Приложение 3. Типовая форма согласия на обработку персональных данных граждан в связи с награждением (поощрением)

Информация об изменениях:

Указом Губернатора Курганской области от 17 января 2017 г. N 8 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к указу Губернатора Курганской области от 30 октября 2014 года N 38
"О реализации отдельных положений постановления
Правительства Российской Федерации от 21 марта 2012 года N 211
"Об утверждении перечня мер, направленных на обеспечение
выполнения обязанностей, предусмотренных Федеральным законом
"О персональных данных" и принятыми в соответствии с ним
нормативными правовыми актами, операторами, являющимися
государственными или муниципальными органами"
(с изменениями от 17 января 2017 г.)

                              Типовая форма

            согласия на обработку персональных данных граждан

                  в связи с награждением (поощрением)

                          _______________________________________________

                                  Правительство Курганской области

                          _______________________________________________

                                  (наименование (Ф.И.О.) оператора)

                                      г. Курган, ул. Гоголя, 56

                          _______________________________________________

                                          (адрес оператора)

                          _______________________________________________

                                 (Ф.И.О. субъекта персональных данных)

                          _______________________________________________

                                 (адрес, где зарегистрирован субъект

                                          персональных данных)

                          _______________________________________________

                            (номер основного документа, удостоверяющего

                                             его личность)

                          _______________________________________________

                                  (дата выдачи указанного документа)

                          _______________________________________________

                             (наименование органа, выдавшего документ)

              Согласие на обработку персональных данных

     В    целях    обеспечения  реализации  Указа  Президента  Российской

Федерации  от  7  сентября 2010 года N 1099 "О мерах по совершенствованию

государственной    наградной    системы   Российской  Федерации",  Закона

Курганской  области  от  10  ноября  2008  года  N 406 "О почетном звании

Курганской  области,  наградах  Курганской  области,  премиях  Курганской

области  и  иных видах поощрений" и иных правовых актов в сфере наградной

деятельности  (поощрения)  свободно,  своей  волей и в своем интересе даю

согласие  на  обработку  моих  персональных данных, перечисленных ниже, с

использованием    средств   автоматизации  или  без  использования  таких

средств,  включая  сбор,  запись,  систематизацию,  накопление, хранение,

уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение, использование, передачу

(распространение,  предоставление,  доступ), обезличивание, блокирование,

удаление, уничтожение:

     - фамилия, имя, отчество;

     - число, месяц, год рождения;

     - место рождения;

     - пол;

     -    вид,    серия,    номер  документа,  удостоверяющего  личность,

наименование органа, выдавшего его, дата выдачи;

     -    адрес    места   жительства  (адрес  регистрации,  фактического

проживания);

     - номер контактного телефона или сведения о других способах связи;

     -    сведения    об   образовании,  в  том  числе  о  послевузовском

профессиональном    образовании    (наименование    и    год    окончания

образовательной   организации,  наименование  и  реквизиты  документа  об

образовании, квалификация, специальность по документу об образовании);

     - сведения о трудовой деятельности;

     - сведения о воинском учете и реквизиты документов воинского учета;

     -   сведения  о  государственных  наградах,  иных  наградах,  знаках

отличия и поощрениях;

     -  информация  о  классном  чине  государственной гражданской службы

Российской  Федерации  (в  том  числе дипломатическом ранге, воинском или

специальном  звании,  классном  чине юстиции, классном чине прокурорского

работника,  классном  чине  государственной  гражданской  службы субъекта

Российской    Федерации),    квалификационном    разряде  государственной

гражданской    службы    (квалификационном   разряде  или  классном  чине

муниципальной службы);

     -  информация  о  наличии или отсутствии судимости, факта уголовного

преследования;

     - семейное положение, состав семьи;

     -  иные  персональные  данные,  ставшие  известными  в  связи с моим

награждением (поощрением).

     Распространение  и предоставление персональных данных осуществляется

оператором в установленных действующим законодательством случаях.

     Настоящее  согласие  действует  со  дня  его  подписания  до момента

достижения цели, для которой оно получено.

     Согласие  на  обработку  персональных  данных может быть отозвано на

основании составленного в произвольной форме письменного заявления.

     В  случае отзыва субъектом персональных данных согласия на обработку

персональных  данных  Правительство  Курганской области вправе продолжить

обработку  персональных  данных без согласия субъекта персональных данных

при  наличии  оснований,  указанных  в  пунктах  2 - 11 части 1 статьи 6,

части  2  статьи  10  и  части 2 статьи 11 Федерального закона от 27 июля

2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

                         ____________________   _________________________

                               (подпись)                 (Ф.И.О.)

                                                _________________________

                                                          (дата)

     Информация    о  представителе  субъекта  персональных  данных  (при

получении согласия от представителя субъекта персональных данных):

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, адрес представителя субъекта персональных

_________________________________________________________________________

     данных, номер основного документа, удостоверяющего его личность,

_________________________________________________________________________

     сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе,

_________________________________________________________________________

       реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего

_________________________________________________________________________

                     полномочия этого представителя)

     Информация  о  лице, осуществляющем обработку персональных данных по

поручению    Правительства   Курганской  области,  если  обработка  будет

поручена такому лицу:

_________________________________________________________________________

  (наименование или фамилия, имя, отчество и адрес лица, осуществляющего

_________________________________________________________________________

              обработку персональных данных по поручению

_________________________________________________________________________

                   Правительства Курганской области)