Приложение. Заявка на соискание премии имени Т.С. Мальцева

Приложение
к Положению о премии имени Т.С. Мальцева

                               Заявка

                на соискание премии имени Т.С. Мальцева

           в номинации _____________________________________

     1. Наименование кандидата на соискание  премии  имени  Т.С. Мальцева

(далее - кандидат)

_________________________________________________________________________

      (муниципальное образование, юридическое или физическое лицо)

     2. Перечень прилагаемых документов:

     1) характеристика кандидата (для физических лиц), подписанная лицом,

осуществляющим выдвижение кандидата;

     2) информационная справка, содержащая   подтверждение   каждого   из

показателей,  указанных в пункте 4 Положения о премии имени Т.С. Мальцева

для   соответствующей   номинации,   заверенная   лицом,   осуществляющим

выдвижение кандидата.

Дата                                 _________________________

Глава муниципального образования     _________________________

(руководитель организации)                  (подпись)

М.П.