Приложение 1. Заявление о выплате компенсации поставщикам социальных услуг, реализующим мероприятия индивидуальной программы и не участвующим в выполнении государственного задания (заказа)

Приложение 1
к Порядку выплаты компенсации поставщикам
социальных услуг, реализующим мероприятия
индивидуальной программы и не участвующим
в выполнении государственного задания (заказа)

                      Руководителю ______________________________________

                      (наименование уполномоченного органа исполнительной

                      власти Курганской области в сфере социального

                      обслуживания)

                      ___________________________________________________

                      ___________________________________________________

                      (Ф.И.О. руководителя уполномоченного органа

                      исполнительной власти Курганской области в сфере

                      социального обслуживания)

                      от ________________________________________________

                      (Ф.И.О. руководителя поставщика социальных услуг,

                      наименование должности)

                      ___________________________________________________

                      (наименование поставщика социальных услуг)

                      ___________________________________________________

                      контактный телефон/факс ___________________________

                      e-mail: ___________________________________________

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

      о выплате компенсации поставщикам социальных услуг, реализующим

    мероприятия индивидуальной программы и не участвующим в выполнении

                       государственного задания (заказа)

     Просим    выплатить    компенсацию   поставщикам  социальных  услуг,

реализующим  мероприятия  индивидуальной  программы  и  не  участвующим в

выполнении  государственного  задания  (заказа)  (далее - компенсация) за

предоставленную    (ые)   социальную  (ые)  услугу  (и)  получателю  (ям)

социальных  услуг  в  соответствии с индивидуальной (ыми) программой(ами)

предоставления социальных услуг за период _______________________________

в размере:

_______________________ руб. _____________ коп.

     Выплату компенсации просим перечислить на счет:

N ______________________________________________________________________,

открытый в ______________________________________________________________

                           (указать наименование банка)

корреспондирующий счет банка ____________________________________________

ИНН/КПП банка ___________________________________________________________

О себе сообщаем следующие сведения:
1. Полное наименование
2. Юридический адрес
3. Фактическое местонахождение
4. ОГРН (ОГРГИП)
5. ИНН
6. КПП
7. ОКТМО
8. ОКАТО
9. Официальный сайт (при наличии)

     Уведомление   о принятом   решении просим направить (нужное отметить

знаком - V):

электронной почтой _______________

на бумажном носителе _____________

К заявлению прилагаем следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество
		экземпляров	листов

     Итого: приложение на ____ листах.

     Достоверность  и  полноту  представленных  сведений,  содержащихся в

настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах, подтверждаем.

     Об  ответственности  за  предоставление  неполных  и  (или) заведомо

недостоверных сведений и документов предупреждены.

     С    проверкой   Главного  управления  социальной  защиты  населения

Курганской  области  подлинности  представленных  документов,  полноты  и

достоверности содержащихся в них сведений согласны.

     Обязуемся    своевременно   сообщать  о  наступлении  обстоятельств,

влияющих на выплату и размер компенсации.

     Уведомлены  о  том,  что  при  возникновении  фактов  необоснованной

выплаты    сумм    компенсации   денежные  средства,  полученные  в  виде

компенсации,  подлежат  возврату  на  счет Главного управления социальной

защиты населения Курганской области добровольно или в судебном порядке.

_________________________________________   "__" ________________ 20__ г.

(Ф.И.О., подпись, печать (при наличии))     (дата составления заявления)

N __________________________

    (рег. номер заявления)

                              /-----------------------------------------\

                              |            Принял документы             |

                              |-----------------------------------------|

                              |       Дата       | Подпись специалиста  |

                              |------------------+----------------------|

                              |                  |                      |

                              \-----------------------------------------/

-------------------------------------------------------------------------

     Расписка-уведомление

Заявление и документы поставщика социальных услуг

_________________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления

_________________________________________________________________________

Документы в количестве _____ штук на ________ листах принял:

Дата _____ Ф.И.О. специалиста ___________ подпись специалиста ___________