Приложение 1. Форма заявления о подготовке, утверждении и выдаче градостроительного плана земельного участка

Приложение 1
к Административному регламенту по предоставлению муниципальной
услуги "Подготовка, утверждение и выдача градостроительных планов
земельных участков на территории муниципального образования - город
Шадринск", утвержденному постановлением
Администрации города Шадринска
от 17.04.2012 N 792

                            ФОРМА

       заявления о подготовке, утверждении и выдаче

        градостроительного плана земельного участка

                                 В Комитет по строительству и архитектуре

                                 Администрации города Шадринска

                                 от______________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество)

                                 ________________________________________

                                 паспорт_________________________________

                                             (N, кем и когда выдан)

                                 ________________________________________

                                 действующего от имени___________________

                                      (ФИО или наименование организации)

                                 ________________________________________

                                 на основании____________________________

                                        (доверенности, устава, положения)

                                 зарегистрированного_____________________

                                 ________________________________________

                                              (адрес регистрации)

                                 контактные телефоны_____________________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

  о подготовке, утверждении и выдаче градостроительного плана

                        земельного участка

     Прошу    подготовить,  утвердить  и  выдать  градостроительный  план

земельного участка с кадастровым номером_________________________________

расположенного по адресу (местоположение) г. Шадринск____________________

                                              (улица, переулок, N дома)

для осуществления строительства (реконструкции)__________________________

_________________________________________________________________________

                        (наименование объекта)

     К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________

5._______________________________________________________________________

6._______________________________________________________________________

7._______________________________________________________________________

8._______________________________________________________________________

9._______________________________________________________________________

10.______________________________________________________________________

11.______________________________________________________________________

     При  этом,  в  соответствии  с  требованиями  статьи  9 Федерального

закона  от 27.07.2006 N 152-ФЗ (в редакции от 25.07.2011) "О персональных

данных",  даю  согласие на использование моих персональных данных в целях

подготовки необходимых документов.

Подпись лица подавшего заявление

"__"________20__г.   ______________   _________________________

     (дата)             (подпись)       (расшифровка подписи)

Подпись лица, принявшего заявление

"__"________20__г.   ______________   _________________________

     (дата)             (подпись)       (расшифровка подписи)