Приложение 4. Акт осмотра трактора, самоходной машины, оборудования, прицепа

Приложение 4
к Регламенту

     Государственная инспекция Гостехнадзора ____________________________

                                   АКТ

        осмотра трактора, самоходной машины, оборудования, прицепа

     "____" __________ 20___г.                      "___" час. "___" мин.

                                                       (время осмотра)

     Место осмотра ______________________________________________________

                    (город, улица, номер дома, наименование организации)

     Мною,      (главным)      государственным      инженером-инспектором

Гостехнадзора Курганской области по _____________________________________

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество инспектора)

     произведен осмотр

     ______________________________________________

       (наименование объекта, завод-изготовитель)

                   /---------\                        /-----------------\

Марка              |         |Основной вед. мост N    |                 |

                   |---------|                        |-----------------|

Год выпуска        |         |Основной вед. мост N    |                 |

                   |---------|                        |-----------------|

Заводской N        |         |Цвет                    |                 |

                   |---------|                        |-----------------|

Двигатель (модель) |         |Паспорт машины   серия  |    |N  |        |

                   |---------|                        |----|   |--------|

Двигатель N        |         |Свид. о          серия  |    |N  |        |

                   |         |регистрации             |    |   |        |

                   |---------|                        |----|   |--------|

К.п.п. N           |         |Гос. регистр.    серия  |    |N  |        |

                   |         |знак                    |    |   |        |

                   \---------/                        \----/   \--------/

срок службы ____ лет _______________________________________________ лет)

                       (источник информации; обоснование принятых данных)

наработка ____ м-ч, ____ у.э. га _______________________________________)

                                           (источник информации;

                                         обоснование принятых данных)

принадлежащего __________________________________________________________

  (почтовый адрес владельца, телефон; для юридических лиц - наименование,

_________________________________________________________________________

                юридический адрес, банковские реквизиты)

доверенное лицо _________________________________________________________

                         (ф.и.о., доверенность, номер, дата)

                          ПРИ ОСМОТРЕ УСТАНОВЛЕНО:

_________________________________________________________________________

    (определяется техническое состояние, соответствие комплектности

стандартной, наличие дополнительного оборудования и оснастки, указываются

                  сведения о произведенных ремонтах и

_________________________________________________________________________

     заменах агрегатов, характер и степень сложности требуемого ремонта

       или замены агрегатов, характер и степень сложности повреждений)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     При осмотре присутствовали:

     Владелец транспортного средства    _________       _________________

                                        (подпись)            (Ф.И.О.)

     Главный государственный инженер-инспектор

     Гостехнадзора                      _________       _________________