Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Административному регламенту Департамента
сельского хозяйства и перерабатывающей
промышленности Курганской области
по предоставлению государственной услуги
"Выдача разрешения на добровольную
маркировку пищевых продуктов информационным
знаком "Зауральское качество"

                                        Первому заместителю

                                        Губернатора Курганской области -

                                        директору Департамента сельского

                                        хозяйства и перерабатывающей

                                        промышленности Курганской области

                                        С.П. Жданову

                               заявление.

Прошу выдать разрешение на использование добровольной маркировки  пищевых

продуктов информационным знаком "Зауральское качество".

1. Наименование продукции _______________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование, номер ГОСТа (ТУ), вид упаковки, масса расфасовки)

2. Наименование организации и адрес: ____________________________________

_________________________________________________________________________

                (полное наименование, юридический адрес)

3. Организация зарегистрирована на территории Курганской области ________

_________________________________________________________________________

             (дата регистрации, номер документа, кем выдано)

4. Организация не  находится  в  состоянии  реорганизации,   ликвидации и

банкротства.

5. Гарантируем достоверность представляемой информации.

6.  С  порядком  выдачи,  использования,  продления   и   приостановления

действия, аннулирования разрешения на использование знака ознакомлен.

7. Ответственный руководитель:

_________________________________________________________________________

          (Ф.И.О., должность, контактный телефон, факс, E-mail)

Руководитель организации:            Отметка о получении заявления

_________________________            Дата ________________________

_________________________            Регистрационный номер _______

      (подпись)

М.П.