Приложение 3. Согласие-заявление на автоматизированную обработку персональных данных

Приложение 3
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Прием и регистрация
заявлений, постановка на учет, комплектование
и зачисление детей в образовательные организации,
реализующие основную общеобразовательную
программу дошкольного образования на территории
муниципального образования - город Шадринск
(детские сады)", утвержденному постановлением
Администрации города Шадринска от 09.12.2014 N 2701

                              СОГЛАСИЕ

        на автоматизированную обработку персональных данных

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, ________________________________________________________________,

                                (Ф.И.О.)

________________________________________________________________________,

                     (адрес постоянной регистрации)

_________________________________________________________________________

       (вид документа, удостоверяющего личность, серия, номер,

                         кем выдан и дата выдачи)

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

с  целью  оказания   государственных   и  муниципальных   услуг  в  сфере

образования в электронном виде

     Даю согласие на обработку персональных данных:

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения, место регистрации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (Ф.И.О. родителя (законного представителя) документ,

                 удостоверяющий личность, его реквизиты)

     В документальной  и электронной формах, с возможностью осуществления

сбора,  систематизации,   накопления,  хранения,  уточнения  (обновления,

изменения),  использования,  распространения   (в  том  числе  передачи),

обезличивания,    блокирования,    уничтожения    персональных    данных,

автоматизированным    и    неавтоматизированным    способом    оператором

Администрации г. Шадринска, 641870, область Курганская, город Шадринск.

     Настоящее   согласие   действительно   в  течение   срока   оказания

государственных  и муниципальных услуг  в сфере образования в электронном

виде. Настоящее  согласие может быть отозвано  мной только путем доставки

отзыва в письменной форме по адресу оператора. В случае отзыва настоящего

согласия  до окончания  срока его  действия,  я предупрежден  о возможных

последствиях   прекращения   обработки   своих   персональных   данных  и

приостановления  оказания  государственных  и муниципальных услуг в сфере

образования в электронном виде.

Дата _________________            Личная подпись Заявителя ______________