Приложение 3. Заявление о проведении технического осмотра

Приложение 3
к Административному регламенту предоставления
Государственной инспекцией по надзору за
техническим состоянием самоходных машин
и других видов техники Курганской области государственной
услуги проведения технического осмотра самоходных
машин и других видов техники, зарегистрированных
органами, осуществляющими государственный надзор
за их техническим состоянием

     В инспекцию Гостехнадзора __________________________________________

                                           (района, города)

от владельца машин (ы)

_________________________________________________________________________

   (для физического лица-Фамилия, имя, отчество заявителя, почтовый

      адрес, наименование документа удостоверяющего личность,

_________________________________________________________________________

   серия, номер, кем, когда выдан, для юридического лица-полное

       наименование юридического лица и его юридический адрес)

законный представитель, доверенное лицо _________________________________

                     (фамилия, имя, отчество, наименование документа

_________________________________________________________________________

     удостоверяющего личность, серия, номер, кем, когда выдан,

    наименование документа дающего право представлять интересы

          владельца, серия, номер, кем, когда выдан)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу провести:

     1.  Первый  технический  осмотр  ___  машин (ы) (количество машин) с

даты  изготовления  которых прошло не более одного года и которые не были

в эксплуатации;

     2.    Технический    осмотр    ____   машин (ы)  (количество  машин)

представленных   на  технический  осмотр  согласно  графика  технического

осмотра  машин,  на повторный технический осмотр машин (со дня оформления

акта    технического    осмотра  прошло  более  20  дней)  и  на  перенос

установленного    графиком    технического    осмотра   срока  проведения

технического осмотра с "___" ______ 20___года на "___" _______ 20___года;

     3.    Повторный  технический  осмотр  машин (ы)  (количество  машин)

представленных  в  течение  20  дней  со дня оформления акта технического

осмотра,  содержащего  сведения  о  несоответствии  машины какому-либо из

требований безопасности на "___" ______ 20____года.

     Для  заполнения  вида  проведения  технического  осмотра требуется в

соответствующей строке заполнить пробелы и подчеркнуть текст.

     Данные о машинах:

N п/п	Наименование и марка машины	Государствен- ный регистрацион- ный знак	Год выпуска	Зав. N машины (рамы), VIN	N двигателя

     В  случае,  если  количество  машин  превышает  количество  строк  в

таблице  заявления, тогда данная форма таблицы выполняется как приложение

к заявлению.

     Машины зарегистрированы в инспекции Гостехнадзора __________________

_________________________________________________________________________

            (района, города, субъекта Российской Федерации)

     Фактическое   местонахождение   машин (ы)   на  момент    проведения

технического осмотра:

_________________________________________________________________________

     Контактный телефон заявителя _______________________________________

     К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

"___" _______ 20___года    ______________________/______________________/

                            (подпись заявителя)     (фамилия, и., о.)

     М.П. (Для юридического лица)

     Отметка        главного     государственного    инженера-инспектора,

инженера-инспектора  района,  города  инспекции  Гостехнадзора Курганской

области о регистрации заявления и о принятом решении:

_________________________________________________________________________

      (входящий номер по Журналу регистрации письменных обращений

           о прохождении, переносе сроков технического осмотра,

_________________________________________________________________________

      назначение даты технического осмотра и извещение заявителя

                           о принятом решении)

                         __________________________/____________________/

                         (Подпись должностного лица)   (Фамилия И.О.)