Приложение 4. Акт технического осмотра

Приложение 4
к Административному регламенту предоставления
Государственной инспекцией по надзору за
техническим состоянием самоходных машин
и других видов техники Курганской области государственной
услуги проведения технического осмотра самоходных
машин и других видов техники, зарегистрированных
органами, осуществляющими государственный надзор
за их техническим состоянием

_________________________________________________________________________

                    (наименование органа гостехнадзора)

                          Акт технического осмотра

                        от "__" _____ 20___г. N____

                               Сведения о машине:

     Государственный регистрационный знак _______________________________

                                            номер серия код региона

Наименование и марка машины _____________________________________________

_______________________________ Год выпуска _____________________________

Заводской N машины (рамы), VIN __________________________________________

N двигателя (двигателей) ________________________________________________

иные N __________________________________________________________________

                              Сведения о заявителе:

_________________________________________________________________________

                                   (Ф.И.О.)

Документ, удостоверяющий личность заявителя _____________________________

_________________________________________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия заявителя ___________________________

_________________________________________________________________________

                          Сведения о владельце машины:

_________________________________________________________________________

       Ф.И.О. физического лица или наименование юридического лица

_________________________________________________________________________

                             почтовый адрес

                          Причина составления акта:

А	отсутствие информации об уплате государственной пошлины за выдачу документа о прохождении технического осмотра машины.
Б	непредставление документов:
В	несоответствие машины данным, указанным в представленных документах:
Г	Несоответствие машины требованиям безопасности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Государственный

инженер-инспектор гостехнадзора ________________   ______________________

                                    подпись              Фамилия И.О.

                                М.П.

Акт получил _______________________

             (подпись заявителя)