Приложение 4. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Приказом Главного управления образования Курганской области от 5 мая 2015 г. N 774 приложение дополнено приложением 4

Приложение 4
к Административному регламенту предоставления
Главным управлением образования Курганской
области государственной услуги по выплате
родителям или иным законным представителям
компенсации части стоимости путевки,
приобретенной в санаторный оздоровительный
лагерь круглогодичного действия

                               Начальнику Главного управления образования

                               Курганской области

                               __________________________________________

                                      (Фамилия, имя, отчество)

                               Главное управление образования Курганской

                               области __________________________________

                                           (наименование оператора)

                               640000, г. Курган, ул. Ленина, д. 35 _____

                                                        (адрес оператора)

                               __________________________________________

                                  (Ф.И.О. субъекта персональных данных)

                               __________________________________________

                                  (адрес, где зарегистрирован субъект

                                           персональных данных)

                               __________________________________________

                                   (реквизиты основного документа,

                                     удостоверяющего его личность)

                               __________________________________________

                                   (дата выдачи указанного документа

                               и наименование органа, выдавшего документ)

                                заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                                      (Ф.И.О.)

в   целях   обеспечения   соблюдения   норм  законодательства   о  защите

персональных  данных,   о  противодействии  коррупции,  иных  нормативных

правовых  актов  Российской Федерации  даю  согласие  на  обработку  моих

персональных    данных    и   персональных    данных     моего    ребенка

_________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. ребенка)

_________________________________________________________________________

        (Реквизиты свидетельства о рождении либо паспорта ребенка)

с  использованием  средств  автоматизации  или  без  использования  таких

средств,  а именно на любые действия (операции) или совокупность действий

(операций),  совершаемых  с использованием средств  автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,   блокирование,   удаление,

уничтожение персональных  данных,  предусмотренных  пунктом  3  статьи  3

Федерального   закона   от 27 июля  2006 года  N 152-ФЗ  "О  персональных

данных", перечисленных в настоящем заявлении:

     1) общие сведения:

     - реквизиты паспорта родителя или иного законного представителя либо

иного документа,  удостоверяющего  личность  (страниц  с  биографическими

данными, отметками о месте регистрации, браке, детях);

     - реквизиты свидетельства о рождении либо паспорта ребенка;

     2)  сведения  о  месте  жительства  или  месте   пребывания,  номере

телефона, месте работы;

     3) сведения о расходах родителя или иного законного представителя по

оплате   стоимости   путевки   в   санаторный   оздоровительный    лагерь

круглогодичного действия:

     - договор на приобретение путевки;

     - счет для оплаты за путевку;

     - счет-фактура, накладная,

     -   квитанция    к   приходному    кассовому   ордеру,    либо   чек

контрольно-кассовой машины, либо квитанция  или  платежное   поручение об

оплате банковского  учреждения,  либо  заверенная  учреждением,  выдавшим

путевку, копия приходного кассового ордера;

     4) сведения об обратном талоне к путевке, подтверждающем  пребывание

ребенка в санаторном оздоровительном лагере круглогодичного действия;

     5) сведения о реквизитах банковской организации  и  номере  лицевого

счета для перечисления денежных  средств  родителю  или  иному  законному

представителю ребенка.

     Рассмотрение перечисленных в настоящем заявлении персональных данных

осуществляется в случаях различных  форм  учета  и  отчетности,  а  также

проверки достоверности и полноты сведений, представляемых гражданами.

     Данное согласие дается на 5 лет. Отзыв данного согласия на обработку

персональных данных осуществляется путем моего  письменного   обращения в

Главное   управление    образования   Курганской   области   в   порядке,

установленном частью 2 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006  года

N 152-ФЗ "О персональных данных".

"___" _____________ 20___ г.           ________________________________

                                                 Подпись/Ф.И.О.