Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Департамента здравоохранения Курганской области от 31 марта 2015 г. N 346 "О внесении изменений в приказ Департамента здравоохранения Курганской области от 11 февраля 2014 года N 136 "Об утверждении форм документов при лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), фармацевтической деятельности и деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений" (утратил силу)
- Приложение 3
Приложение 3
Приложение 3
к приказу Департамента здравоохранения
Курганской области
от 31.03.2015 года N 346
"О внесении изменений в приказ Департамента
здравоохранения Курганской области
от 11 февраля 2014 года N 136
"Об утверждении форм документов при лицензировании
медицинской деятельности (за исключением
указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра "Сколково"),
фармацевтической деятельности и деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений"
"Приложение 4
к приказу Департамента здравоохранения
Курганской области
от 11 февраля 2014 года N 136
"Об утверждении форм документов при
лицензировании медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного
центра "Сколково"), фармацевтической деятельности
и деятельности по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений"
Регистрационный номер ______________________ от _________________________
(заполняется лицензирующим органом)
В Департамент здравоохранения
Курганской области
Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление медицинской
деятельности (за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра "Сколково")
Регистрационный N_____________________ лицензии от "_____"_______20___г.,
предоставленной _________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Регистрационный N_____________________ лицензии от "_____"_______20___г.,
предоставленной _________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
I. В связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
<*> изменением наименования юридического лица (имени, фамилии и (в
случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя);
<*> изменением адреса места нахождения юридического лица (изменения
места жительства индивидуального предпринимателя, реквизитов документа,
удостоверяющего его личность)
<*> изменением адреса места осуществления лицензиатом
лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте
осуществления деятельности
| N п/п | Сведения о заявителе | Сведения о лицензиате/лицензиа- тах |
Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике |
| 1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя |
||
| 2. | Сокращенное наименование (в случае, если имеется) юридического лица/ индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность |
||
| 3. | Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
||
| 4. | Адрес места нахождения юридического лица / адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс) |
||
| 5. | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя |
||
| 6. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц; данные документа, подтверждающего факт внесения сведений индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей. Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию с указанием почтового индекса |
Выдан ______________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи _________ Бланк: серия____ N____ Адрес __________ |
Выдан ____________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ______ Бланк: серия____ N___ Адрес _________ |
| 7. | Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц / единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) |
Выдан __________________________ ________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ______________________________ Бланк: серия ______ N____ Адрес ______________________ |
|
| 8, | Идентификационный номер налогоплательщика |
||
| 9. | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе |
Выдан ________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ______ Бланк: серия____ N____ Адрес _________ |
Выдан _____________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ______ Бланк: серия___ N___ Адрес _________ |
| 10. | Сведения о документе, на основании которого произошло изменение |
_________________________________ (орган, принявший решение) Реквизиты документа __________________ |
|
| 11. | Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности |
||
| 12. | Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины |
Дата оплаты N платежного поручения (квитанции) |
|
| 13. | Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты (в случае, если имеется) |
||
| 14. | Форма получения переоформленной лицензии |
<*> На бумажном носителе <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа |
|
II. В связи с:
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности
<*> изменением перечня выполняемых работ (услуг), ранее не
указанных в лицензии
<*> изменением указанного в лицензии перечня выполняемых работ
(услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким
адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
<*> прекращением выполняемых работ (услуг)
| 1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица / фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя |
|
| 2. | Сокращенное наименование (в случае, если имеется) юридического лица / индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность |
|
| 3. | Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
| 4. | Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс) |
|
| 5. | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица |
|
| 6. | Идентификационный номер налогоплательщика |
|
| 7. | Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины |
Дата оплаты N платежного поручения (квитанции) |
| 8. | Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется) |
|
| 9. | Форма получения переоформленной лицензии |
<*> На бумажном носителе <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа |
| 10. | <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности <*> изменением перечня работ (услуг) при осуществлении медицинской деятельности по адресу, указанному в лицензии |
|
| 10.1. | Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности, либо сведения об адресах, по которым лицензиат намерен осуществлять новые работы (услуги) Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской деятельности |
Приложение 1 к части II заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") |
| 10.2. | Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях) |
Реквизиты документов: Наименование объекта недвижимого имущества, кадастровый номер, адрес объекта; Номер бланка ______________; Дата _________________ |
| 10.3. | Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом работ (услуг) |
Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения: __________________________ __________________________ (дата и N санитарно-эпидемиологического заключения, N бланка) Сведения о выполнении лицензиатом работ (услуг) в приложении 2 к части II заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") |
| 10.4. | Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) |
Приложение 3 к части II заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность |
| 11. | <*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии <*> прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности |
|
| 11.1. | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность. Выполняемые работы (услуги), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении медицинской деятельности |
Приложение 1 к части II заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") с указанием адресов мест осуществления данных работ (услуг) |
| 11.2. | Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии. Дата фактического прекращения работ (услуг), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении медицинской деятельности по адресу осуществления деятельности, указанному в лицензии |
Не позднее, чем за пятнадцать календарных дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности (пункт 14 статья 20 Федерального закона от 04.05.2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" |
| 12. | Контактный телефон, факс лицензиата (в случае, если имеется) |
|
| 13. | Адрес электронной почты лицензиата (в случае, если имеется) |
|
<*> Нужное указать
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,
имеющего право действовать от имени юридического лица или
индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________
(подпись руководителя учреждения или ИП)
"____"_____________________
(дата)
МП
Приложение 1
к части II заявления о переоформлении лицензии
на медицинскую деятельность (за исключением
указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного
центра "Сколково")
ПЕРЕЧЕНЬ
осуществляемых работ (услуг)
| N п/п | Адреса мест осуществления медицинской деятельности |
Перечень осуществляемых работ (услуг) |
Перечень прекращаемых работ (услуг)
| N п/п | Адреса мест осуществления медицинской деятельности |
Перечень прекращаемых работ (услуг) |
_______________________________________________
(подпись руководителя учреждения или ИП)
"_____"______________________
(дата)
МП
Приложение 2
к части II заявления о переоформлении лицензии
на медицинскую деятельность (за исключением
указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного
центра "Сколково")
СВЕДЕНИЯ
о наличии выданного в установленном порядке
санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии
санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или)
помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ
(услуг)*
_________________________________________________________________________
(наименование лицензиата и адрес места осуществления деятельности)
| Дата выдачи санитарно-эпиде- миологического заключения |
N санитарно-эпи- демиологичес- кого заключения |
N бланка санитарно-эпи- демиологическо- го заключения |
Перечень работ (услуг) |
____________________________________________
(подпись руководителя учреждения или ИП)
"_____" __________________________
(дата)
МП
* Заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый
вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в
лицензии, и при намерении лицензиата внести изменения в указанный в
лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности.
Приложение 3
к части II заявления о переоформлении лицензии
на медицинскую деятельность (за исключением
указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного
центра "Сколково")
СВЕДЕНИЯ
о государственной регистрации медицинских изделий
(оборудования, аппаратов, приборов, инструментов),
необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)*
_________________________________________________________________________
(наименование лицензиата и адрес места осуществления деятельности)
| Наименование медицинского изделия |
Реквизиты регистрационного удостоверения (номер, дата регистрации, срок действия) |
___________________________________________
(подпись руководителя учреждения или ИП) "____"______20___г.
(дата)
МП
* Заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый
вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в
лицензии, и при намерении лицензиата внести изменения в указанный в
лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности.
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
представил в лицензирующий орган
Департамент здравоохранения Курганской области
(наименование лицензирующего органа)
нижеследующие документы для переоформления лицензии на
осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на
территории инновационного центра "Сколково") (<*> нужное указать)
I. В связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
<*> изменением наименования юридического лица (имени, фамилии и (в
случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя);
<*> изменением адреса места нахождения юридического лица (изменения
места жительства индивидуального предпринимателя, реквизитов документа,
удостоверяющего его личность)
<*> изменением адреса места осуществления лицензиатом
лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте
осуществления деятельности
<*> изменением указанного в лицензии перечня выполняемых работ
(услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким
адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
<*> прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих
лицензируемый вид деятельности
| N п/п | Наименование документов | Количество листов |
| 1. | Заявление о переоформлении лицензии | |
| 2. | Оригинал действующей лицензии | |
| 3. | Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление лицензии |
|
| 4. | Доверенность |
II. В связи с:
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности
<*> изменением перечня выполняемых работ (услуг), составляющих
лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
| N п/п | Наименование документов | Количество листов |
| 1. | Заявление о переоформлении лицензии | |
| 2. | Оригинал действующей лицензии | |
| 3. | Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях) |
|
| 4. | Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) |
|
| 5. | Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников среднего, высшего, послевузовского и (или) дополнительного медицинского, или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием) |
|
| 6. | Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), документов, подтверждающих наличие необходимого профессионального образования и (или) квалификации, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности |
|
| 7. | Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг) |
|
| 8. | Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) |
|
| 9. | Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление лицензии |
|
| 10. | Доверенность |
<*> Нужное указать
Документы сдал Документы принял
лицензиат/представитель лицензиата: должностное лицо лицензирующего
органа:
__________________________________ __________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
__________________________________ Дата ______________________________
(реквизиты доверенности) Входящий N ________________________
М.П. Количество листов _________________
М.П.
".
|
<< Приложение 2 Приложение 2 |
||
|
Содержание Приказ Департамента здравоохранения Курганской области от 31 марта 2015 г. N 346 "О внесении изменений в приказ Департамента... |