Приложение 4. Заявление о согласовании органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение 4
к Административному регламенту исполнения Комитетом
городского хозяйства Администрации города Шадринска
муниципальной функции "Осуществление муниципального
жилищного контроля на территории муниципального
образования - город Шадринск", утвержденному
постановлением Администрации города Шадринска
от 17.04.2015 N 900

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

  о согласовании органом муниципального контроля с органом прокуратуры

      проведения внеплановой выездной проверки юридического лица,

                     индивидуального предпринимателя

     1. В соответствии  со статьей 10   Федерального закона от 26.12.2008

N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей

при осуществлении   государственного  контроля (надзора) и муниципального

контроля" (Собрание   законодательства  Российской Федерации, 2008, N 52,

ст. 6249) просим   согласия на проведение   внеплановой выездной проверки

в отношении _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

      (наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица, государственный регистрационный

номер записи о государственной регистрации юридического лица/фамилия, имя

  и (в случае, если имеется) отчество, место жительства индивидуального

       предпринимателя, государственный регистрационный номер записи

       о государственной регистрации индивидуального предпринимателя,

                  идентификационный номер налогоплательщика)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу: _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Основание проведения проверки:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(ссылка на положение Федерального закона от 26.12.2008 N 294-ФЗ "О защите

прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении

     государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")

     3. Дата начала проведения проверки: "__" ___________ 20_ года.

     4. Время начала проведения проверки: "__" ___________ 20_ года.

   (указывается в случае, если основанием проведения проверки является

 часть 12 статьи 10 Федерального закона от 26.12.2008 N 294-ФЗ "О защите

прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении

     государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")

     Приложения: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (копия распоряжения или приказа руководителя, заместителя руководителя

     органа муниципального контроля о проведении внеплановой выездной

      проверки. Документы, содержащие сведения, послужившие основанием

               для проведения внеплановой проверки)

_________________________________  ____________  ________________________

 (наименование должностного лица)   (подпись)    (фамилия, имя, отчество

                                                (в случае, если имеется))

М.П.

Дата и время составления документа: