Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 2
к постановлению Департамента промышленности,
транспорта, связи и энергетики Курганской области
от 3 апреля 2015 года N 01-04/5
"О внесении изменений в постановление
Департамента промышленности, транспорта,
связи и энергетики Курганской области
от 25 марта 2013 года N 01-04/2 "Об
утверждении Административного регламента
предоставления Департаментом промышленности,
транспорта, связи и энергетики Курганской области
государственной услуги по лицензированию
деятельности по заготовке, хранению,
переработке и реализации лома черных
металлов, цветных металлов"
"Приложение 2
к Административному регламенту предоставления
Департаментом промышленности, транспорта,
связи и энергетики Курганской области государственной
услуги по лицензированию деятельности по заготовке,
хранению, переработке и реализации лома черных
металлов, цветных металлов
лицевая сторона
В Департамент промышленности,
транспорта, связи и энергетики
Курганской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии
(для индивидуального предпринимателя)
Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя |
|
Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
вид документа ____________________________________ серия ______ N _______ дата выдачи _______________ кем выдан ________________________________________ |
Адрес места жительства индивидуального предпринимателя |
|
/----------------------------------------------------------------------------\
|Государственный регистрационный номер записи о регистрации индивидуального |
|предпринимателя (ОГРНИП) |
| /-----------------------------------------------------|
| | N| | | | | | | | | | | | | | | | | |
\----------------------------------------------------------------------------/
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (ЕГРИП) |
серия _____ N ______ дата выдачи ________________ наименование и адрес места нахождения органа, осуществляющего государственную регистрацию __________________________________________________ __________________________________________________ |
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) |
N |
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе |
серия ______ N ________ дата выдачи _____________ кем выдан ________________________________________ |
Телефон Е-mail (в случае, если имеется) |
8 ( ) сот. |
Просит предоставить лицензию на заготовку, хранение, переработку и
реализацию лома черных металлов, цветных металлов с выполнением работ
/\ по заготовке, хранению, переработке и реализации лома черных
\/ металлов
/\ по заготовке, хранению, переработке и реализации лома цветных
\/ металлов
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины |
N документа ___________________ дата ___________ иные сведения __________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ |
оборотная сторона
п/п | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности |
1. | |
2. | |
3. | |
4. | |
5. | |
6. | |
7. | |
8. | |
9. |
Реквизиты документов, которые свидетельствуют о соответствии
соискателя лицензии лицензионным требованиям:
N п/п |
Вид документа | Серия, номер | Дата выдачи | Наименование органа, выдавшего документ |
1. | ||||
2. | ||||
3. | ||||
4. |
Необходимость предоставления информации по вопросам лицензирования в электронной форме |
/\ да /\ нет \/ \/ |
Необходимость предоставления лицензии в форме электронного документа |
/\ да /\ нет \/ \/ |
Заявитель ________________________ __________________ _______________
(Ф.И.О.) (подпись) (дата)
Дата регистрации заявления "___" ________ 201___ г. Рег. N ______________
(заполняется специалистом, принявшим заявление)
___________________________ ___________________ _____________________
(должность специалиста) (подпись) (инициалы, фамилия)".
<< Приложение 1 Приложение 1 |
Приложение 3 >> Приложение 3 |
|
Содержание Постановление Департамента промышленности, транспорта, связи и энергетики Курганской области от 3 апреля 2015 г. N 01-04/5... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.