Приложение. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Курганской области от 24 декабря 2012 г. N 623 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу через десять дней после официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к порядку назначения и выплаты ежемесячного пособия родителям лиц,
погибших (умерших) вследствие выполнения задач в условиях
вооруженного конфликта в Чеченской Республике и в ходе
контртеррористических операций на территории Северо-Кавказского
региона, а также родителям лиц, погибших при выполнении задач
в условиях чрезвычайного положения и при вооруженных
конфликтах на территориях государств Закавказья,
Прибалтики, Республики Таджикистан
(с изменениями от 24 декабря 2012 г.)

                                   Начальнику филиала Главного управления

                                   социальной защиты населения Курганской

                                   области - отдела социальной защиты

                                   населения по _________________________

                                                     (городу, району)

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                   Паспорт серия ______ N _______________

                                   ______________________________________

                                                 (кем выдан, дата выдачи)

                                   Адрес ________________________________

                                   ______________________________________

                                   Адрес электронной почты ______________

                                   Телефон ______________________________

                                   Дата рождения ________________________

                                   СНИЛС ________________________________

                           Заявление

     В  соответствии  с Законом Курганской области от 6 декабря 2006 года

N  205  "О  дополнительных  мерах  социальной  поддержки  проживающих  на

территории    Курганской    области  родителей  лиц,  погибших  (умерших)

вследствие    выполнения   задач  в  условиях  вооруженного  конфликта  в

Чеченской    Республике   и  в  ходе  контртеррористических  операций  на

территории  Северо-Кавказского  региона,  а также родителей лиц, погибших

при    выполнении    задач  в  условиях  чрезвычайного  положения  и  при

вооруженных  конфликтах на территориях государств Закавказья, Прибалтики,

Республики Таджикистан" прошу назначить мне ежемесячное пособие.

     Ежемесячное пособие прошу выплатить мне через отделение связи N ___,

кредитную организацию ___________________________________________________

на лицевой счет N ______________________________________________________.

     К настоящему заявлению прилагаю:

     - документ, подтверждающий смерть погибшего (умершего), - _____ шт.;

     - документ,   подтверждающий    родственные    отношения  с погибшим

(умершим), - ______ шт.;

     -  сведения,  подтверждающие  гибель погибшего вследствие выполнения

задач  в  условиях  вооруженного  конфликта  в  Чеченской Республике и на

прилегающих  к  ней  территориях  Российской Федерации, отнесенных к зоне

вооруженного  конфликта,  с  декабря  1994  года по декабрь 1996 года и в

ходе  контртеррористических  операций  на  территории  Северо-Кавказского

региона  с  августа  1999  года  либо  при  выполнении  задач  в условиях

чрезвычайного  положения  и  при  вооруженных  конфликтах  на территориях

государств Закавказья, Прибалтики, Республики Таджикистан, - _____ шт.;

     -  справку военно-врачебной комиссии, удостоверяющую причинную связь

смерти  умершего  с военной травмой или заболеванием, полученным в период

прохождения    военной   службы  (исполнения  служебных  обязанностей)  в

условиях  вооруженного  конфликта в Чеченской Республике и на прилегающих

к  ней  территориях  Российской Федерации, отнесенных к зоне вооруженного

конфликта,    с  декабря  1994  года  по  декабрь  1996  года  и  в  ходе

контртеррористических  операций  на территории Северо-Кавказского региона

с  августа  1999  года либо при выполнении задач в условиях чрезвычайного

положения    и  при  вооруженных  конфликтах  на  территориях  государств

Закавказья, Прибалтики, Республики Таджикистан, - ______ шт.

     Уведомление о назначении ежемесячного пособия прошу направить

________________________________________________________________________.

                     (по почте, по электронной почте)

     Сведения о законном представителе (доверенном лице): _______________

                                                          (Ф.И.О., адрес,

________________________________________________________________________.

 данные паспорта, наименование, номер и серия документа, подтверждающие

        его полномочия, сведения об организации, выдавшей документ)

     В  связи  с  моим обращением в филиал Главного управления социальной

защиты    населения    Курганской    области  для  назначения  и  выплаты

ежемесячного  пособия  даю согласие на обработку моих персональных данных

в  филиале  Главного  управления  социальной  защиты населения Курганской

области    в  целях  и  объеме,  необходимых  для  назначения  и  выплаты

ежемесячного пособия.

     "___" _______________ 20__ г.               ________________________

                                                   (подпись заявителя,

                                                 законного представителя,

                                                     доверенного лица)

     Заявление зарегистрировано: _____ г. N __   ________________________

                                                     (подпись, Ф.И.О.,

                                                   должность специалиста,

                                                     зарегистрировавшего

                                                          заявление)

_________________________________________________________________________

                                  расписка

     Документы принял, проверил специалист ______________________________

     Дата приема заявления "____" __________________ 20___ года

     Регистрационный N _______________

     Телефон ________________________.