Приложение. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Курганской области от 24 марта 2014 г. N 105 приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу через десять дней после официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Порядку назначения и выплаты
единовременного пособия при рождении
(усыновлении) одновременно двух и более детей
(с изменениями от 24 марта 2014 г.)

                                       Начальнику филиала Главного

                                       управления социальной защиты

                                       населения Курганской области -

                                       отдела социальной защиты

                                       населения по _____________________

                                                       (городу, району)

                                       от _______________________________

                                       __________________________________

                                       Паспорт серия ______ N ___________

                                       __________________________________

                                             (кем выдан, дата выдачи)

                                       Адрес ____________________________

                                       __________________________________

                                       Адрес электронной почты __________

                                       __________________________________

                                       Телефон __________________________

                                       Дата рождения ____________________

                                Заявление

     В  соответствии  с  Законом Курганской области от 9  марта 2007 года

N  232   "О  мерах  по  улучшению  демографической  ситуации в Курганской

области"  прошу  назначить   мне  единовременное   пособие  при  рождении

(усыновлении) одновременно _________ детей ______________________________

_________________________________________________________________________

          (Ф.И.О. детей, дата рождения (усыновления) детей,

________________________________________________________________________.

      место государственной регистрации рождения (усыновления) детей)

     Пособие прошу выплатить мне через отделение связи N _______________,

кредитную организацию ___________________________________________________

на лицевой счет N ______________________________________________________.

     К настоящему заявлению прилагаю:

     - документы, подтверждающие рождение (усыновление) детей, - ___ шт.;

     -  документ,  подтверждающий  совместное проживание детей с одним из

родителей  (усыновителей),  выданный  организацией, уполномоченной на его

выдачу, - ___ шт.

     Уведомление о предоставлении государственной услуги  прошу направить

________________________________________________________________________.

                    (по почте, по электронной почте)

     Сведения о законном представителе (доверенном лице): ______________

                                                          (Ф.И.О., адрес,

________________________________________________________________________.

 данные паспорта, наименование, номер и серия документа, подтверждающего

        его полномочия, сведения об организации, выдавшей документ)

     В  связи  с  моим обращением в филиал Главного управления социальной

защиты   населения  Курганской  области  для  назначения  единовременного

пособия  при  рождении  (усыновлении) одновременно двух и более детей даю

согласие  на  обработку  моих  персональных  данных  в  филиале  Главного

управления  социальной  защиты  населения  Курганской  области  в целях и

объеме,  необходимых  для назначения единовременного пособия при рождении

(усыновлении) одновременно двух и более детей.

"___" ___________ 20___ г.                    ___________________________

                                                  (подпись заявителя,

                                                законного представителя,

                                                   доверенного лица)

Заявление зарегистрировано: ________ г. N ___ ___________________________

                                                  (подпись, Ф.И.О.,

                                                 должность специалиста,

                                                  зарегистрировавшего

                                                      заявление)

_________________________________________________________________________

                                 расписка

Документы в количестве ___ шт. принял, проверил специалист ______________

Дата приема заявления "___" ____________ 20__ года

Регистрационный N _________________

Телефон ____________________________