Приложение. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Курганской области от 24 марта 2014 г. N 105 приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу через десять дней после официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Порядку предоставления единовременной выплаты
при рождении третьего или последующего ребенка
(с изменениями от 24 марта 2014 г.)

                                       Начальнику филиала Главного

                                       управления социальной защиты

                                       населения Курганской области -

                                       отдела социальной защиты

                                       населения по _____________________

                                                       (городу, району)

                                       от _______________________________

                                       __________________________________

                                       Паспорт серия ______ N ___________

                                       __________________________________

                                             (кем выдан, дата выдачи)

                                       Адрес ____________________________

                                       __________________________________

                                       Адрес электронной почты __________

                                       __________________________________

                                       Телефон __________________________

                                       Дата рождения ____________________

                                Заявление

     В  соответствии  с Законом  Курганской области  от 9 марта 2007 года

N 232  "О  мерах  по  улучшению  демографической  ситуации  в  Курганской

области"  прошу  предоставить  мне  единовременную  выплату  при рождении

третьего или последующего ребенка _______________________________________

_________________________________________________________________________

               (Ф.И.О. ребенка, дата рождения ребенка,

________________________________________________________________________.

         место государственной регистрации рождения ребенка)

     Единовременную   выплату  прошу  предоставить  мне  через  отделение

федеральной почтовой связи N _______, кредитную организацию _____________

_____________________________________ на лицевой счет __________________.

     К настоящему заявлению прилагаю:

     - копии свидетельств о рождении детей - ___ шт.;

     - документ,  подтверждающий  совместное проживание детей  с матерью,

выданный организацией, уполномоченной на его выдачу, - ___ шт.

     Уведомление  о  предоставлении  единовременной выплаты  при рождении

третьего      или      последующего      ребенка      прошу     направить

________________________________________________________________________.

                    (по почте, по электронной почте)

Сведения о представителе: _______________________________________________

                          (Ф.И.О., адрес, данные паспорта, наименование,

________________________________________________________________________.

   номер и серия документа, подтверждающего его полномочия, сведения

                 об организации, выдавшей документ)

     В   связи  с  моим  обращением  в  филиал  Главного  управления  для

предоставления    единовременной    выплаты  при  рождении  третьего  или

последующего  ребенка  даю согласие на обработку моих персональных данных

в   филиале  Главного  управления  в  целях  и  объеме,  необходимых  для

предоставления    единовременной    выплаты  при  рождении  третьего  или

последующего ребенка.

"___" ___________ 20___ г.                    ___________________________

                                                  (подпись заявителя,

                                                     представителя)

Заявление зарегистрировано: ________ г. N ___ ___________________________

                                                  (подпись, Ф.И.О.,

                                                 должность специалиста,

                                                  зарегистрировавшего

                                                      заявление)

_________________________________________________________________________

                                 расписка

Документы в количестве ___ шт. принял, проверил специалист ______________

Дата приема заявления "___" ____________ 20__ года

Регистрационный N _________________

Телефон ____________________________