Приложение 3. Заявление о согласии на обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребенка

Приложение 3
к Порядку предоставления Главным управлением
образования Курганской области государственной
услуги по выплате родителям или иным законным
представителям компенсации части стоимости путевки,
приобретенной в санаторный оздоровительный
лагерь круглогодичного действия

                               Начальнику Главного управления образования

                               Курганской области

                               __________________________________________

                                         (Фамилия, имя, отчество)

                               Главное управление образования Курганской

                               области __________________________________

                                           (наименование оператора)

                               640000, г. Курган, ул. Ленина, д. 35

                               __________________________________________

                                             (адрес оператора)

                               __________________________________________

                                  (Ф.И.О. субъекта персональных данных)

                               __________________________________________

                                       (адрес, где зарегистрирован

                                      субъект персональных данных)

                               __________________________________________

                                     (реквизиты основного документа,

                                      удостоверяющего его личность)

                               __________________________________________

                                    (дата выдачи указанного документа

                               и наименование органа, выдавшего документ)

                                  заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                                  (Ф.И.О.)

     в  целях  обеспечения  соблюдения  норм  законодательства  о  защите

персональных   данных,  о  противодействии  коррупции,  иных  нормативных

правовых  актов  Российской  Федерации  даю  согласие  на  обработку моих

персональных данных и персональных данных  моего  ребенка  (воспитанника)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (Ф.И.О. ребенка (воспитанника)

_________________________________________________________________________

(Реквизиты свидетельства о рождении либо паспорта ребенка (воспитанника))

     с  использованием  средств автоматизации или без использования таких

средств,  а именно на любые действия (операции) или совокупность действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение  персональных  данных,  предусмотренных  пунктом  3  статьи 3

Федерального  закона  от  27  июля  2006  года  N  152-ФЗ "О персональных

данных", перечисленных в настоящем заявлении:

     1)  общие  сведения  (фамилия,  имя,  отчество, дата рождения, место

рождения,  пол,  реквизиты свидетельства о рождении ребенка либо паспорта

ребенка,    дата  выдачи  указанного  документа  и  наименование  органа,

выдавшего документ);

     2) сведения о месте жительства, номере телефона;

     3) реквизиты счета в кредитной организации;

     4)  документы,  подтверждающие  расходы родителя или иного законного

представителя    ребенка    по  оплате  стоимости  путевки  в  санаторный

оздоровительный лагерь круглогодичного действия.

     Рассмотрение    перечисленных  в  настоящем  заявлении  персональных

данных  осуществляется  в  случаях  различных  форм учета и отчетности, а

также    проверки    достоверности  и  полноты  сведений,  представляемых

гражданами.

     Данное   согласие  дается  на  1  год.  Отзыв  данного  согласия  на

обработку  персональных  данных  осуществляется  путем  моего письменного

обращения  в Главное управление образования Курганской области в порядке,

установленном  частью 2 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных".

     "_____"___________20__ г.                ___________________________

                                                      Подпись/Ф.И.О.