Приложение N 5. Акт проверки Государственной жилищной инспекцией Курганской области органа государственной власти, органа местного самоуправления муниципального образования, гражданина

Информация об изменениях:

Приказом Государственной жилищной инспекции Курганской области от 28 октября 2015 г. N 209 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 5
к Административному регламенту исполнения Государственной
жилищной инспекцией Курганской области государственной
функции по осуществлению государственного жилищного надзора

(с изменениями от 28 октября 2015 г.)

   На бланке Государственной жилищной инспекции Курганской области

_________________________________________________________________________

           (наименование органа государственного надзора)

______________________________        "___"___________________ 20_____ г.

   (место составления акта)               (дата составления акта)

                                            _____________________________

                                                (время составления акта)

                               Акт проверки

        Государственной жилищной инспекцией Курганской области

       органа государственной власти, органа местного самоуправления

             муниципального образования, гражданина N_____

По адресу/адресам:_______________________________________________________

                        (место проведения проверки)

На основании:____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

была проведена_____________________________________ проверка в отношении:

          (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

       (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения проверки:

"_"___ 20__ г. с____ час.____ мин. до___ час.__ мин. Продолжительность___

Общая продолжительность проверки:________________________________________

                                          (рабочих дней/часов)

Акт составлен:___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (наименование органа государственного надзора)

С       копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен (ы):

(заполняется при проведении выездной проверки)___________________________

_________________________________________________________________________

           (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Лицо (а), проводившее проверку:__________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного

лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к

участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии,

   имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или

 наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства

     об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего

                               свидетельство)

При проведении проверки присутствовали:__________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

         руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или

       уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного

      представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного

     представителя саморегулируемой организации (в случае проведения

       проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших

              при проведении мероприятий по проверке)

Характеристика объекта проверки:

Год постройки - ____, колич. этажей -____ , колич. квартир -_____ , серия

проекта -,___ колич. подъездов -___ , матер. стен -____ , матер. кровли -

___, матер. перекрытий -___, матер. фундамента -__, общая площадь -_____,

жилая площадь -_____, площадь чердака -__, площадь подвала -____, площадь

кровли -___, площадь стен -___, площадь придом. тер. -_____.

     В ходе проведения проверки:

выявлены  нарушения обязательных требований или требований, установленных

муниципальными      правовыми актами (с указанием положений (нормативных)

правовых актов):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (с указанием характера нарушений, лиц, допустивших нарушения)

выявлены     несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале

осуществления       отдельных видов предпринимательской     деятельности,

обязательным    требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых

актов):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля

(надзора),        органов муниципального контроля (с указанием реквизитов

выданных предписаний):

нарушений не выявлено____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прилагаемые к акту документы:____________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку:_______________________________________

_________________________________________________________________________

С актом проверки ознакомлен (а), копию акта со всеми приложениями получил

(а):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

  руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя

        юридического лица, индивидуального предпринимателя,

                 его уполномоченного представителя)

"__"______ 20___ г.

________________

   (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:_________________________

                                    (подпись уполномоченного должностного

                                     лица (лиц), проводившего проверку);