Приложение. Заявление об оказании бесплатной юридической помощи в экстренном случае

Приложение
к Порядку принятия решений об оказании в
экстренных случаях бесплатной юридической
помощи гражданам Российской Федерации,
оказавшимся в трудной жизненной ситуации

                                      ___________________________________

                                      (наименование органа исполнительной

                                           власти Курганской области,

                                       подведомственного ему учреждения,

                                         фамилия и инициалы адвоката,

                                            являющегося участником

                                       государственной системы бесплатной

                                        юридической помощи на территории

                                                Курганской области)

                              Заявление

     об оказании бесплатной юридической помощи в экстренном случае

     Я _________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество (полностью))

нахожусь в трудной жизненной ситуации ___________________________________

_________________________________________________________________________

         (указать, в чем заключается трудная жизненная ситуация)

и прошу оказать мне бесплатную юридическую  помощь в связи с наступлением

экстренного случая ______________________________________________________

________________________________________________________________________.

            (указать, в чем заключается экстренный случай)

Принятое решение прошу направить _______________________________________.

                              (указать способ информирования, адрес места

                                     жительства, контактный телефон)

Бесплатная юридическая помощь требуется по вопросу ______________________

________________________________________________________________________.

                      (указать существо вопроса)

Перечень прилагаемых документов:

1. _____________________________________

2. _____________________________________

3. _____________________________________

"___" ___________ 20___ года   _____________   __________________________

                                 (подпись)       (расшифровка подписи)