Приложение 4. Согласие органа, выдавшего документ

Информация об изменениях:

Приказом Управления по обеспечению деятельности мировых судей в Курганской области от 16 мая 2017 г. N 62 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к Положению об обработке и защите персональных
данных в Управлении по обеспечению деятельности
мировых судей в Курганской области

(с изменениями от 29 декабря 2015 г., 16 мая 2017 г. N 62)

                           Управление по обеспечению деятельности мировых

                           судей в Курганской области ___________________

                                (наименование (Ф.И.О.) оператора)

                           640020. г. Курган, ул. Красина. 21 ___________

                                    (адрес оператора)

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                               (Ф.И.О. субъекта персональных данных)

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                                 (адрес, где зарегистрирован субъект

                                         персональных данных)

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                             (номер основного документа, удостоверяющего

                                           его личность)

                           ______________________________________________

                                 {дата выдачи указанного документа)

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                             (наименование органа, выдавшего документ)

                                Согласие

                   органа, выдавшего документ)

     В  целях проведения аккредитации граждан для участия в мероприятиях,

проводимых  Управлением  по  обеспечению  деятельности  мировых  судей  в

Курганской  области  (далее - Управление) либо при его участии, свободно,

своей    волей  и  в  своем  интересе  даю  согласие  на  обработку  моих

персональных    данных,  перечисленных  ниже,  с  использованием  средств

автоматизации  или без использования таких средств, включая сбор, запись,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение:

     фамилия, имя, отчество;

     число, месяц, год рождения;

     место рождения;

     информация о гражданстве;

     вид,  серия, номер документа, удостоверяющего личность, наименование

органа, выдавшего его, дата выдачи;

     адрес места жительства (адрес регистрации, фактического проживания);

     номер контактного телефона или сведения о других способах связи;

     информация    об   основном  месте  работы  или  службы,  занимаемая

должность,  в  случае  отсутствия основного места работы или службы - род

занятий.

     Распространение  и предоставление персональных данных осуществляется

оператором в установленных действующим законодательством случаях.

     Настоящее  согласие  действует  со  дня  его  подписания  до момента

достижения цели, для которой оно получено.

     Согласие  на  обработку  персональных  данных может быть отозвано на

основании составленного в произвольной форме письменного заявления.

     В  случае отзыва субъектом персональных данных согласия на обработку

персональных  данных  Управление вправе продолжить обработку персональных

данных  без  согласия субъекта персональных данных при наличии оснований,

указанных  в  пунктах  2-11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2

статьи  11  Федерального  закона  от  27  июля  2006  года  N  152-ФЗ  "О

персональных данных".

       __________________________   _____________________________________

              (подпись)                          (Ф.И.О.)

                                    _____________________________________

                                                   (дата)

     Информация     о представителе    субъекта  персональных данных (при

получении согласия от представителя субъекта персональных данных):

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, адрес представителя субъекта персональных

                      данных, номер основного

_________________________________________________________________________

     документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи

                      указанного документа и выдавшем его

_________________________________________________________________________

   органе, реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего

                     полномочия этого представителя)

     Информация о лице, осуществляющем обработку   персональных данных по

поручению Управления, если обработка будет поручена такому лицу:

_________________________________________________________________________

  (наименование или фамилия, имя, отчество и адрес лица, осуществляющего

_________________________________________________________________________

         обработку персональных данных по поручению Управления)

_________________________________________________________________________