Приложение N 1. Заявка на получение гранта Главы города Кургана

Приложение N 1
к Положению о грантах Главы
города Кургана

                           ЗАЯВКА

            на получение гранта Главы города Кургана

                          в _______ году

     1. Сведения о соискателе - юридическом лице:

     1.1. Наименование юридического лица:

     полное: ____________________________________________________________

     сокращенное: _______________________________________________________

     1.2. Юридический адрес: ____________________________________________

     1.3. ИНН/КПП: ___________________________ / ________________________

     1.4. Должность руководителя организации: ___________________________

     1.5. Ф.И.О. руководителя организации: ______________________________

     1.6.  На  основании  какого документа действует руководитель (Устав,

положение, т.п.): _______________________________________________________

     1.7. Банковские реквизиты:

     - наименование банка: ______________________________________________

     - р/с: _____________________________________________________________

     - к/с: _____________________________________________________________

     - БИК: _____________________________________________________________

     1.8. Телефон (рабочий, сотовый): ___________________________________

     1.9. Адрес электронной почты: ______________________________________

     2. Сведения о соискателе - физическом лице:

     2.1. Ф.И.О.: _______________________________________________________

     2.2. Адрес регистрации: ____________________________________________

     2.3. ИНН: __________________________________________________________

     2.4. Паспортные данные: серия ________ N ___________________________

     выдан (кем, когда) _________________________________________________

     2.5. Банковские реквизиты:

     - наименование банка: ______________________________________________

     - р/с: _____________________________________________________________

     - к/с: _____________________________________________________________

     - БИК: _____________________________________________________________

     - лицевой счет: ____________________________________________________

     2.6. Телефон (домашний, рабочий, сотовый): _________________________

     2.7. Адрес электронной почты: ______________________________________

     3.  Сведения  о  соискателе  -  индивидуальном  предпринимателе  без

образования юридического лица:

     3.1. Ф.И.О. индивидуального предпринимателя: _______________________

     3.2. Юридический адрес: ____________________________________________

     3.3. ИНН: __________________________________________________________

     3.4.  Данные  свидетельства  о  государственной  регистрации (серия,

номер, кем, когда выдано):_______________________________________________

     3.5. Банковские реквизиты:

     - наименование банка: ______________________________________________

     - р/с: _____________________________________________________________

     - к/с: _____________________________________________________________

     - БИК: _____________________________________________________________

     3.6. Телефон (рабочий, сотовый): ___________________________________

     3.7. Адрес электронной почты: ______________________________________

     4. Полная стоимость проекта: _______________________________________

     5. Собственные средства: ___________________________________________

     6. Запрашиваемая сумма по гранту Главы города Кургана: _____________

     7. Дата подачи заявки ______________________________________________

     Подпись соискателя гранта _________________ /______________________/

     Подпись Расшифровка

     Печать организации

     Подпись руководителя проекта ______________ /______________________/

     Подпись Расшифровка

     Подпись исполнителя проекта ________________ /____________________/

     Подпись Расшифровка