Приложение N 5. Акт проверки органа государственной власти, органа местного самоуправления муниципального образования, гражданина

Приложение N 5
к Административному регламенту исполнения Государственной
жилищной инспекцией Курганской области государственной
функции по осуществлению государственного жилищного надзора

          На бланке Государственной жилищной инспекции Курганской области

_________________________________________________________________________

             (наименование органа государственного надзора)

_____________________________               "___" ______________ 20___ г.

  (место составления акта)                      (дата составления акта)

                                            _____________________________

                                               (время составления акта)

                              АКТ ПРОВЕРКИ

      органа государственной власти, органа местного самоуправления

                 муниципального образования, гражданина

N _________________________

По адресу/адресам: ______________________________________________________

                              (место проведения проверки)

На основании: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

была проведена ____________________________________ проверка в отношении:

             (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование органа государственной власти, органа местного

    самоуправления муниципального образования, фамилия, имя, отчество

                  (последнее - при наличии) гражданина)

Дата и время проведения проверки:

"___" _____________ 20___ г. с ___ час. ___ мин. до  ___  час.  ___  мин.

Продолжительность ______

Общая продолжительность проверки: _______________________________________

                                          (рабочих дней/часов)

Акт составлен: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (наименование органа государственного надзора)

С копией приказа о проведении проверки  ознакомлен (ы): (заполняется  при

проведении выездной проверки) ___________________________________________

_________________________________________________________________________

                (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Лицо (а), проводившее проверку: _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного

лица (должностных лиц), проводившего (их) проверку; в случае привлечения

   к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются

 фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов

    и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов

  свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации,

                        выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

       руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или

   уполномоченного представителя органа государственной власти, органа

местного самоуправления муниципального образования, присутствовавших при

 проведении мероприятий по проверке; фамилия, имя отчество (последнее -

       при наличии) гражданина, его уполномоченного представителя)

В ходе проведения проверки:

выявлены  нарушения  обязательных  требований  (с   указанием   положений

(нормативных) правовых актов):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены факты невыполнения предписаний органа  государственного  надзора

(с указанием реквизитов выданных предписаний):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

нарушений не выявлено ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прилагаемые к акту документы: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ______________________________________

                                   ______________________________________

С  актом  проверки  ознакомлен (а),  копию  акта  со  всеми  приложениями

получил (а):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

 руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя

      органа государственной власти, органа местного самоуправления

   муниципального образования, фамилия, имя, отчество (последнее - при

         наличии) гражданина, его уполномоченного представителя)

"___" _____________ 20___г.

____________________

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ________________________

                                                (подпись уполномоченного

                                                 должностного лица (лиц),

                                                  проводившего проверку)