Приложение 1. Заявление на получение разрешения на снос зеленых насаждений, выкорчевку пней

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации города Кургана от 23 ноября 2015 г. N 8625 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Административному регламенту предоставления
Департаментом развития городского хозяйства
Администрации города Кургана муниципальной услуги
"Оформление разрешения на снос, посадку
зеленых насаждений, обрезку деревьев"

(с изменениями от 29 апреля 2013 г., 23 ноября 2015 г.)

                              В Департамент развития городского хозяйства

                                     Администрации города Кургана

                         ЗАЯВЛЕНИЕ N ____________

   на получение разрешения на снос зеленых насаждений, выкорчевку пней

1. Заявитель

_________________________________________________________________________

   (для физического лица: Ф.И.О., место жительства, данные документа,

               удостоверяющего личность, телефон;

   для индивидуального предпринимателя: Ф.И.О., место жительства, данные

 документа, удостоверяющего личность, ИНН, банковские реквизиты, телефон;

   для юридических лиц: полное сокращенное и фирменное наименование,

    организационно-правовая форма, Ф.И.О., должность руководителя,

         место нахождения, ИНН, банковские реквизиты, телефон)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Прошу разрешить снос зеленых насаждений с целью:

_________________________________________________________________________

               (основание для сноса зеленых насаждений)

3. Место сноса: _________________________________________________________

                      (точное местоположение зеленых насаждений)

4. Количество и вид зеленых насаждений:

_________________________________________________________________________

5. Организация, выполняющая работы

_________________________________________________________________________

        (Ф.И.О. физического лица, Ф.И.О., должность руководителя,

               наименование юр. лица, адрес, телефон)

6. Сроки производства работ: ____________________________________________

7. Подтверждающие документы прилагаю: ___________________________________

_________________________________________________________________________

8. Обязуюсь:

- соблюдать  при производстве  работ  Правила  благоустройства территории

города Кургана,  утвержденные решением Курганской городской Думы N 211 от

14.11.2012 г.;

- соблюдать при производстве работ Правила создания,  содержания, учета и

охраны  зеленых  насаждений  на территории города  Кургана,  утвержденные

решением Курганской городской Думы N 28 от 20.02.2013 г.;

- возместить ущерб, причиненный сносом зеленых насаждений;

- при   производстве   работ  по  сносу   зеленых  насаждений,  выполнить

выкорчевку пней;

- произвести уборку места производства  работ по сносу зеленых насаждений

от  порубочных  остатков  (в т.ч.  мелких  древесных  остатков,  стружки,

опила);

- вывезти  мусор  и  выполнить  благоустройство  на месте  сноса  зеленых

насаждений;

- о начале  производства  работ  по  сносу  зеленых  насаждений известить

Департамент развития городского хозяйства.

Подтверждаю    (подтверждаем)    свое   согласие,    а   также   согласие

представляемого   (представляемых)   мною   лица   (лиц)   на   обработку

персональных данных в целях предоставления муниципальной услуги.

Заявитель:

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. физ. лица; наименование юр. лица; Ф.И.О. руководителя подпись

ИНН _____________________________________          М.П.

Р/с _____________________________________________________________________

Банк ____________________________________________________________________

Заявитель  предупрежден  о том,  что  несет ответственность  за нарушение

сроков выполнения разрешения, некачественное выполнение работ.

                                                            подпись

                                                       М.П.