Приложение 1. Заявление о назначении государственной социальной помощи

Приложение 1
к Порядку назначения государственной социальной
помощи на улучшение питания малоимущим семьям,
воспитывающим восемь и более несовершеннолетних детей

                                   Начальнику филиала Главного управления

                                   социальной защиты населения Курганской

                                   области - отдела социальной защиты

                                   населения по _________________________

                                                    (городу, району)

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                   Паспорт серия _________ N ____________

                                   ______________________________________

                                          (кем выдан, дата выдачи)

                                   Место жительства _____________________

                                   ______________________________________

                                   Телефон

                            Заявление

     Прошу   назначить государственную   социальную помощь   на улучшение

питания моей семье, воспитывающей ________________________________ детей,

                           (указать количество несовершеннолетних детей)

в размере руб. на основании социального контракта.

     Состав семьи:

N п/п	Ф.И.О. члена семьи (указывается полностью)	Дата рождения члена семьи	Степень родства	Род занятий (работает, учится, служит)
1	2	3	4	5

     Доходы моей семьи за период с ______________ по ___________________:

N п/п	Вид полученного дохода	Сумма дохода за 3 месяца (руб., коп.)
1.	Выплаченные доходы, полученные по месту работы (службы, учебы)
2.	Денежное довольствие военнослужащих
3.	Пенсии, пособия, социальные выплаты
4.	Доходы, полученные от предпринимательской деятельности
5.	Полученные алименты
6.	Доходы, полученные от собственности, в том числе от сдачи имущества в аренду (жилья, дачи, гаража)
7.	Иные виды полученных доходов (доходы по акциям, доходы от участия управления собственностью, проценты по вкладам)
	Итого:

     Других доходов не имею.

     Прошу   исключить   из общей    суммы дохода  моей семьи выплаченные

алименты в сумме ___ руб. ___ коп., удерживаемые по исполнительному листу

N ____________ в пользу лица ___________________________________________.

                                     (Ф.И.О. полностью, адрес)

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

     Предупрежден (а) об ответственности   за представление недостоверных

документов о доходах семьи.

                                             ____________________________

                                                 (подпись заявителя)

     С порядком учета и исчисления среднедушевого дохода ознакомлен(а).

     К настоящему заявлению прилагаю:

     а) копии свидетельств о рождении несовершеннолетних детей - __ шт.;

     б)        документ,       подтверждающий    совместное    проживание

несовершеннолетних детей с родителем, - __ шт.;

     в)  документы, подтверждающие доход семьи за последние три месяца, -

__ шт.;

     г) копия трудовой книжки - шт.;

     д)  документ,  подтверждающий неполучение государственной социальной

помощи, - __ шт.;

     е)   документ  о  месте  нахождения  родителя  (отбывает  наказание,

содержится    под  стражей,  на  принудительном  лечении,  направлен  для

прохождения судебно- медицинской экспертизы) - __ шт.;

     ж)  документ, подтверждающий, что сведения об отце ребенка внесены в

свидетельство о рождении ребенка со слов матери, - __ шт.

     Уведомление о предоставлении государственной услуги прошу  направить

________________________________________________________________________.

                    (по почте, по электронной почте)

     В  связи  с  моим обращением в филиал Главного управления социальной

защиты   населения  Курганской  области  для  назначения  государственной

социальной  помощи  на улучшение питания малоимущим семьям, воспитывающим

восемь  и  более несовершеннолетних детей, даю согласие на обработку моих

персональных  данных  в  филиале  Главного  управления  социальной защиты

населения    Курганской   области  в  целях  и  объеме,  необходимых  для

назначения    государственной  социальной  помощи  на  улучшение  питания

малоимущим семьям, воспитывающим восемь и более несовершеннолетних детей.

"__" ___________ 20__ г.                  _______________________________

                                               (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: _____ г. N ___  _____________________________

                                             (подпись, Ф.И.О., должность

                                                      специалиста,

                                           зарегистрировавшего заявление)

_________________________________________________________________________

                              Расписка

Документы в количестве ___ шт. принял, проверил специалист ______________

Дата приема заявления "__" ________________ 20__ г.

Регистрационный N _______________

Телефон _________________________