Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Правительства Курганской области
от 23 ноября 2015 г. N 371
"О внесении изменений в некоторые нормативные
правовые акты высшего исполнительного органа
государственной власти Курганской области"

"Приложение
к порядку предоставления пожизненной ежемесячной
персональной денежной выплаты лицам, удостоенным
почетного звания Курганской области "Почетный
гражданин Курганской области"

                                   Начальнику Главного управления

                                   социальной защиты населения Курганской

                                   области ______________________________

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                   Паспорт серия _________ N ____________

                                   ______________________________________

                                             (кем выдан, дата выдачи)

                                   Адрес ________________________________

                                   ______________________________________

                                   Адрес электронной почты ______________

                                   ______________________________________

                                   Телефон ______________________________

                                   Дата рождения ________________________

                                   СНИЛС ________________________________

                              Заявление

     В  соответствии с Законом Курганской области от 30 декабря 2002 года

N    270  "О  почетном  звании  Курганской  области  "Почетный  гражданин

Курганской    области"   прошу  установить  мне  пожизненную  ежемесячную

персональную денежную выплату.

     Удостоверение Почетного гражданина Курганской области N __ от _____.

     Страховую пенсию ___________________________________________ получаю

                       (вид страховой пенсии, N пенсионного дела)

в ______________________________________________________________________.

          (наименование органа, выплачивающего страховую пенсию)

     Выплату прошу производить мне через отделение связи N _____________,

кредитную организацию ___________________________________________________

на лицевой счет N ______________________________________________________.

     Уведомление об установлении   ежемесячной персональной выплаты прошу

_________________________________________________________________________

                 (направить по почте, по электронной почте)

     Сведения о законном представителе (доверенном лице): _______________

                                                          (Ф.И.О., адрес,

________________________________________________________________________,

 данные паспорта, наименование, номер и серия документа, подтверждающие

      его полномочия, сведения об организации, выдавшей документ)

"___"_________________20_ г.              _______________________________

                                           (подпись заявителя, законного

                                         представителя, доверенного лица)

Заявление зарегистрировано:___ г. N __    _______________________________

                                             (подпись, Ф.И.О., должность

                                         специалиста, зарегистрировавшего

                                                      заявление)

_________________________________________________________________________

                               расписка

Заявление принял специалист __________________

Дата приема заявления "____" _________________ 20__ года

Регистрационный N _______________

Телефон _________________________".