Приложение 2

Приложение 2
к постановлению Правительства Курганской области
от 23 ноября 2015 г. N 371
"О внесении изменений в некоторые нормативные
правовые акты высшего исполнительного органа
государственной власти Курганской области"

"Приложение N 1

к Положению "О порядке назначения ежемесячной доплаты

к трудовой пенсии по старости (инвалидности) лицам,

замещавшим в Курганской области должности

в исполнительных органах государственной власти

и управления Союза ССР и РСФСР"

                                   Форма N 1

                                   Губернатору Курганской области

                                   ______________________________________

                                   от ___________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                   ______________________________________

                                            (должность заявителя)

                                   Адрес ________________________________

                                   ______________________________________

                                   Адрес электронной почты ______________

                                   ______________________________________

                                   Телефон ______________________________

                                   Паспорт ________ ____ выдан __________

                                             (серия, N)     (кем и когда)

                                   ______________________________________

                                   СНИЛС ________________________________

                               Заявление

     В  соответствии с Законом Курганской области от 3 сентября 2002 года

N  216  "О  доплате  к страховой пенсии по старости (инвалидности) лицам,

замещавшим  в  Курганской  области  должности  в  исполнительных  органах

государственной  власти  и управления Союза CCP и РСФСР" прошу установить

мне ежемесячную доплату к страховой пенсии по старости (инвалидности).

     Страховую пенсию ___________________________________________________

                           (вид страховой пенсии, N пенсионного дела)

получаю в ______________________________________________________________.

              (наименование органа, выплачивающего страховую пенсию)

     При  замещении государственной должности, а также должности в органе

местного  самоуправления,  при  назначении  мне  пенсии  за  выслугу лет,

ежемесячного  пожизненного  содержания,  при установлении дополнительного

пожизненного  ежемесячного материального обеспечения или при установлении

в    соответствии   с  законодательством  субъекта  Российской  Федерации

ежемесячной  доплаты  к  пенсии  обязуюсь  в пятидневный срок сообщить об

этом в Главное управление социальной защиты населения Курганской области.

     Выплату ежемесячной   доплаты   к страховой    пенсии    по старости

(инвалидности) прошу производить мне через отделение связи N ___________,

кредитную организацию ___________________________________________________

на лицевой счет N ______________________________________________________.

     К настоящему заявлению прилагаю:

     1) копию трудовой книжки - ___ шт.;

     2) справку о размере месячного денежного содержания - ___ шт.;

     3) документ о размере страховой пенсии  по старости (инвалидности) -

___ шт.

     Уведомление об установлении ежемесячной доплаты   к страховой пенсии

по старости (инвалидности) прошу _______________________________________.

                               (направить по почте, по электронной почте)

     Сведения о законном представителе (доверенном лице): _______________

                                                          (Ф.И.О., адрес,

________________________________________________________________________,

 данные паспорта, наименование, номер и серия документа, подтверждающие

        его полномочия, сведения об организации, выдавшей документ)

     В  связи  с  моим  обращением в Главное управление социальной защиты

населения  Курганской  области  для  установления  ежемесячной  доплаты к

страховой  пенсии  по  старости  (инвалидности) даю согласие на обработку

моих    персональных   данных  в  Главном  управлении  социальной  защиты

населения    Курганской   области  в  целях  и  объеме,  необходимых  для

установления    ежемесячной   доплаты  к  страховой  пенсии  по  старости

(инвалидности).

"__" ____________ 20__ года            __________________________________

                                          (подпись заявителя, законного

                                         представителя, доверенного лица)

Заявление зарегистрировано: ____ года N __   ____________________________

                                              (подпись, Ф.И.О., должность

                                         специалиста, зарегистрировавшего

                                                      заявление)

_________________________________________________________________________

                               расписка

Заявление принял специалист __________________

Дата приема заявления "____" _________________ 20__ года

Регистрационный N _______________

Телефон _________________________".

расписка

Заявление принял специалист

Дата приема заявления " " 20 года

Регистрационный N

Телефон ".