Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Администрации города Кургана
от 23.11.2015 г. N 8625
"О внесении изменений в постановление Администрации
города Кургана от 16.10.2012 г. N 7598
"Об утверждении Административного регламента предоставления
Департаментом развития городского хозяйства Администрации
города Кургана муниципальной услуги "Оформление разрешения
на снос, посадку зеленых насаждений, обрезку деревьев"

Приложение 1
к Административному регламенту предоставления
Департаментом развития городского хозяйства
Администрации города Кургана муниципальной услуги
"Оформление разрешения на снос, посадку
зеленых насаждений, обрезку деревьев"

                              В Департамент развития городского хозяйства

                                     Администрации города Кургана

                         ЗАЯВЛЕНИЕ N ____________

   на получение разрешения на снос зеленых насаждений, выкорчевку пней

1. Заявитель

_________________________________________________________________________

   (для физического лица: Ф.И.О., место жительства, данные документа,

               удостоверяющего личность, телефон;

   для индивидуального предпринимателя: Ф.И.О., место жительства, данные

 документа, удостоверяющего личность, ИНН, банковские реквизиты, телефон;

   для юридических лиц: полное сокращенное и фирменное наименование,

    организационно-правовая форма, Ф.И.О., должность руководителя,

         место нахождения, ИНН, банковские реквизиты, телефон)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Прошу разрешить снос зеленых насаждений с целью:

_________________________________________________________________________

               (основание для сноса зеленых насаждений)

3. Место сноса: _________________________________________________________

                      (точное местоположение зеленых насаждений)

4. Количество и вид зеленых насаждений:

_________________________________________________________________________

5. Организация, выполняющая работы

_________________________________________________________________________

        (Ф.И.О. физического лица, Ф.И.О., должность руководителя,

               наименование юр. лица, адрес, телефон)

6. Сроки производства работ: ____________________________________________

7. Подтверждающие документы прилагаю: ___________________________________

_________________________________________________________________________

8. Обязуюсь:

- соблюдать  при производстве  работ  Правила  благоустройства территории

города Кургана,  утвержденные решением Курганской городской Думы N 211 от

14.11.2012 г.;

- соблюдать при производстве работ Правила создания,  содержания, учета и

охраны  зеленых  насаждений  на территории города  Кургана,  утвержденные

решением Курганской городской Думы N 28 от 20.02.2013 г.;

- возместить ущерб, причиненный сносом зеленых насаждений;

- при   производстве   работ  по  сносу   зеленых  насаждений,  выполнить

выкорчевку пней;

- произвести уборку места производства  работ по сносу зеленых насаждений

от  порубочных  остатков  (в т.ч.  мелких  древесных  остатков,  стружки,

опила);

- вывезти  мусор  и  выполнить  благоустройство  на месте  сноса  зеленых

насаждений;

- о начале  производства  работ  по  сносу  зеленых  насаждений известить

Департамент развития городского хозяйства.

Подтверждаю    (подтверждаем)    свое   согласие,    а   также   согласие

представляемого   (представляемых)   мною   лица   (лиц)   на   обработку

персональных данных в целях предоставления муниципальной услуги.

Заявитель:

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. физ. лица; наименование юр. лица; Ф.И.О. руководителя подпись

ИНН _____________________________________          М.П.

Р/с _____________________________________________________________________

Банк ____________________________________________________________________

Заявитель  предупрежден  о том,  что  несет ответственность  за нарушение

сроков выполнения разрешения, некачественное выполнение работ.

                                                            подпись

                                                       М.П.

                              В Департамент развития городского хозяйства

                                        Администрации города Кургана

                       ЗАЯВЛЕНИЕ N ____________

            на получение разрешения на обрезку деревьев

1. Заявитель

_________________________________________________________________________

   (для физического лица: Ф.И.О., место жительства, данные документа,

                   удостоверяющего личность, телефон;

     для индивидуального предпринимателя: Ф.И.О., место жительства,

  данные документа, удостоверяющего личность, ИНН, банковские реквизиты,

                              телефон;

     для юридических лиц: полное сокращенное и фирменное наименование,

      организационно-правовая форма, Ф.И.О., должность руководителя,

           место нахождения, ИНН, банковские реквизиты, телефон)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Прошу разрешить обрезку деревьев с целью:

_________________________________________________________________________

                 (основание для обрезки деревьев)

3. Место обрезки деревьев: ______________________________________________

                             (точное местоположение зеленых насаждений)

4. Количество и вид зеленых насаждений: _________________________________

5. Организация, выполняющая работы

_________________________________________________________________________

          (Ф.И.О. физического лица, Ф.И.О., должность руководителя,

                     наименование юр. лица, адрес, телефон)

6. Сроки производства работ: ____________________________________________

7. Обязуюсь:

- соблюдать  при производстве  работ Правила  благоустройства  территории

города Кургана,  утвержденные решением Курганской городской Думы N 211 от

14.11.2014 г.;

- соблюдать при производстве работ Правила  создания, содержания, учета и

охраны  зеленых  насаждений  на  территории города Кургана,  утвержденные

решением Курганской городской Думы N 28 от 20.02.2013 г.;

- при  производстве работ по обрезке деревьев (санитарной, омолаживающей,

формовочной)  обработать  спилы  деревьев  садовой замазкой  или масляной

краской;

- произвести  уборку  места  производства  работ  по обрезке  деревьев от

порубочных остатков (в т.ч. мелких древесных остатков, стружки, опила);

- вывезти мусор и выполнить благоустройство на месте обрезки деревьев;

- о начале  производства работ  по обрезке деревьев известить Департамент

развития городского хозяйства.

Подтверждаю    (подтверждаем)    свое   согласие,    а   также   согласие

представляемого   (представляемых)   мною   лица   (лиц)   на   обработку

персональных данных в целях предоставления муниципальной услуги.

Заявитель:

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. физ. лица; наименование юр. лица; Ф.И.О. руководителя подпись

ИНН _____________________________________          М.П.

Р/с _____________________________________________________________________

Банк ____________________________________________________________________

Заявитель  предупрежден  о том,  что  несет ответственность  за нарушение

сроков выполнения разрешения, некачественное выполнение работ.

                                                            подпись

                                                       М.П.

                              В Департамент развития городского хозяйства

                                      Администрации города Кургана

                          ЗАЯВЛЕНИЕ N ____________

        на получение разрешения на посадку зеленых насаждений

1. Заявитель

_________________________________________________________________________

   (для физического лица: Ф.И.О., место жительства, данные документа,

                 удостоверяющего личность, телефон;

  для индивидуального предпринимателя: Ф.И.О., место жительства, данные

 документа, удостоверяющего личность, ИНН, банковские реквизиты, телефон;

    для юридических лиц: полное сокращенное и фирменное наименование,

      организационно-правовая форма, Ф.И.О., должность руководителя,

          место нахождения, ИНН, банковские реквизиты, телефон)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Прошу разрешить посадку зеленых насаждений с целью:

_________________________________________________________________________

               (основание для посадки зеленых насаждений)

3. Место посадки зеленых насаждений: ____________________________________

                               (точное местоположение зеленых насаждений)

4. Количество и вид зеленых насаждений: _________________________________

5. Организация, выполняющая работы

_________________________________________________________________________

        (Ф.И.О. физического лица, Ф.И.О., должность руководителя,

                 наименование юр. лица, адрес, телефон)

6. Сроки производства работ: ____________________________________________

7. Обязуюсь:

- соблюдать  при производстве  работ Правила  благоустройства  территории

города Кургана,  утвержденные решением Курганской городской Думы N 211 от

14.11.2014 г.;

- соблюдать при производстве работ Правила создания,  содержания, учета и

охраны  зеленых  насаждений  на  территории города Кургана,  утвержденные

решением Курганской городской Думы N 28 от 20.02.2013 г.;

- произвести   уборку   места   производства  работ  по  посадке  зеленых

насаждений  от порубочных остатков  (в т.ч.  мелких  древесных  остатков,

стружки, опила);

- вывезти  мусор  и выполнить благоустройство  на месте  посадки  зеленых

насаждений;

- о начале  производства работ  по посадке  зеленых  насаждений известить

Департамент развития городского хозяйства.

Подтверждаю    (подтверждаем)    свое   согласие,    а   также   согласие

представляемого   (представляемых)   мною   лица   (лиц)   на   обработку

персональных данных в целях предоставления муниципальной услуги.

Заявитель:

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. физ. лица; наименование юр. лица; Ф.И.О. руководителя подпись

ИНН _____________________________________          М.П.

Р/с _____________________________________________________________________

Банк ____________________________________________________________________

Заявитель  предупрежден  о том,  что  несет ответственность  за нарушение

сроков выполнения разрешения, некачественное выполнение работ.

                                                            подпись

                                                       М.П.