Приложение N 2. Заявление о предоставлении государственной услуги

Информация об изменениях:

Приказом Департамента строительства, госэкспертизы и жилищно-коммунального хозяйства Курганской области от 4 сентября 2017 г. N 504 в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Административному регламенту предоставления Департаментом
строительства, госэкспертизы и жилищно-коммунального
хозяйства Курганской области государственной услуги
по регистрации и учету граждан, выезжающих из районов
Крайнего Севера и приравненных к ним местностей, граждан,
выехавших из районов Крайнего Севера и приравненных к ним
местностей не ранее 1 января 1992 года, имеющих право
на предоставление за счет средств федерального бюджета
жилищных субсидий в соответствии с Федеральным законом
от 25 октября 2002 года 125-ФЗ "О жилищных субсидиях
гражданам, выезжающим из районов Крайнего Севера
и приравненных к ним местностей"

(с изменениями от 4 сентября 2017 г.)

                                                  Заместителю Губернатора

                                           Курганской области - директору

                                              Департамента строительства,

                                    госэкспертизы и жилищно-коммунального

                                             хозяйства Курганской области

                                                             И.О. Фамилия

                                    от гражданина (ки) _________________,

                                                            (Ф.И.О.)

                                    проживающего (ей) по адресу:

                                    _____________________________________

                                              (потовый адрес)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу включить меня, ______________________________________________,

                                             (ф.и.о.)

в список    граждан,   имеющих право    на получение    социальных выплат

для приобретения жилья __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование мест (места), где желает приобрести жилое помещение)

     Состав семьи:

супруга (супруг) _______________________________________________________,

                                 (ф.и.о., дата рождения)

проживает по адресу _____________________________________________________

________________________________________________________________________,

дети:

________________________________________________________________________,

                         (ф.и.о., дата рождения)

проживает по адресу _____________________________________________________

________________________________________________________________________,

                         (ф.и.о., дата рождения)

проживает по адресу _____________________________________________________

________________________________________________________________________,

Кроме того, со мной проживают:

________________________________________________________________________,

             (ф.и.о., дата рождения, степень родства)

________________________________________________________________________,

             (ф.и.о., дата рождения, степень родства)

     В  настоящее  время  я  и  члены  моей семьи иных жилых помещений на

территории    Российской    Федерации   (жилых  помещений  на  территории

Российской  Федерации за пределами районов Крайнего Севера и приравненных

к  ним  местностей<*>)  в собственности не имеем   (имеем, но нуждаемся в

улучшении жилищных условий).             (ненужное зачеркнуть)

                                    Сведения

            об иных жилых помещениях, находящихся в собственности

                               (при их наличии):

N п/п	Фамилия, имя, отчество гражданина, подавшего заявление, члена его семьи, имеющих иное жилое помещение в собственности	Родственные отношения лица, имеющего жилые помещения, с гражданином, подавшим заявление	Почтовый адрес местона- хождения жилого помещения	Вид, общая площадь (кв. м) жилого помещения, которым владеет гражданин, подавший заявление, и (или) члены его семьи	Реквизиты свидетельства о праве собственнос- ти, другого документа, подтверждаю- щего право собственности на жилое помещение
1
2

     Состою в очереди на улучшение жилищных условий с "___" __________ г.

в __________________________________________________________________.<**>

                        (место постановки на учет)

     Мне  известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные в заявлении,

влекут  отказ  в  постановке  на учет граждан, имеющих право на получение

социальных выплат для приобретения жилья.

     Я  и  члены  моей  семьи  достоверность и полноту настоящих сведений

подтверждаем.    Даем    согласие  на  обработку  персональных  данных  в

соответствии  со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных" на

автоматизированную,  а  также  без  использования  средств  автоматизации

обработку  персональных  данных  и  совершение  действий, предусмотренных

пунктом 3 статьи 3 Федерального закона "О персональных данных".

     Настоящее  согласие  дается  на  период до истечения сроков хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

_________________________   ____________________   ______________________

   (ф.и.о. заявителя)           (подпись)                  (дата)

     Примечание.    Согласие    на    обработку    персональных    данных

несовершеннолетних лиц подписывают их законные представители.

     ______________

     <*>    Для    граждан,  выезжающих  из  районов  Крайнего  Севера  и

приравненных к ним местностей.

     <**>  Заполняется  только гражданами, выехавшими из районов Крайнего

Севера и приравненных к ним местностей.