Приложение 1. Заявление об отказе от права постоянного (бессрочного) пользования земельным участком или права пожизненного наследуемого владения земельным участком

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации города Кургана от 22 декабря 2014 г. N 10040 в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1

к Административному регламенту предоставления
Департаментом архитектуры, имущественных и земельных

отношений Администрации города Кургана муниципальной услуги
"Прекращение прав физических и юридических лиц
в случае добровольного отказа от прав
на земельные участки"
(с изменениями от 27 декабря 2013 г., 22 декабря 2014 г.)

                         В Департамент

                         архитектуры, имущественных и земельных отношений

                         Администрации города Кургана

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество гражданина, должностного

                         лица   с   указанием   должности,   наименование

                         юридического лица)

                         паспорт серия _________________ N ______________

                         выдан "__" ____________________ _____________ г.

                         ________________________________________________

                                           (кем выдан)

                         адрес регистрации: _____________________________

                         ________________________________________________

                         адрес фактического проживания - для физ. лиц,

                         либо местонахождения - для юр лиц: _____________

                         ________________________________________________

                         ИНН, ОГРН - для юр лиц: ________________________

                         телефон ________________________________________

                               Заявление

            об отказе от права постоянного (бессрочного)

       пользования земельным участком или права пожизненного

               наследуемого владения земельным участком

Прошу прекратить право __________________________________________________

_________________________________________________________________________

постоянного (бессрочного) пользования, пожизненного наследуемого владения

земельным участком в связи с ____________________________________________

                                        (основание для отказа)

кадастровый номер ___________________ площадь _______________ кв. метров,

расположен по адресу: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

"__" _________________ 20__ г.

(дата подачи заявления)           (подпись)         (расшифровка подписи)

Заполняется при подписании заявления представителем заявителя

Представитель

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество представителя заявителя без сокращений)

_________________________________________________________________________

                            (почтовый адрес)

документ, подтверждающий полномочия представителя действовать от имени

заявителя________________________________________________________________

                         (номер и дата выдачи доверенности)