Приложение 3. Заявление о выплате единовременного денежного поощрения

Приложение 3
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по выплате единовременного
денежного поощрения родителям (усыновителям),
награжденным орденом "Родительская слава"

                                 Директору ГКУ "Управление социальной

                                 защиты населения N ______"

                                 ________________________________________

                                 от _____________________________________

                                 ________________________________________

                                 Документ, удостоверяющий личность ______

                                 ________________________________________

                                 (вид документа, серия и номер документа,

                                 ________________________________________

                                   кем выдан документ, дата его выдачи)

                                 Адрес по месту жительства ______________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

рекомендуемая форма              Телефон ________________________________

                                 Адрес электронной почты ________________

                                 ________________________________________

                               Заявление

     В соответствии с  Указом Президента Российской  Федерации  от 13 мая

2008 года  N 775   "Об  учреждении  ордена   "Родительская  слава"  прошу

выплатить мне единовременное денежное поощрение.

     Выплату  единовременного  денежного  поощрения  прошу мне произвести

через отделение связи N ________, кредитную организацию _________________

на лицевой счет N ______________________________________________________.

     В связи  с  моим  обращением  в ГКУ  "Управление  социальной  защиты

населения N _____"  для выплаты  единовременного  денежного поощрения даю

согласие   на  обработку  моих  персональных  данных  в  ГКУ  "Управление

социальной  защиты населения N _____"  в целях и объеме,  необходимых для

выплаты единовременного денежного поощрения.

"___" _____________ 20___ г.           __________________________________

                                       (подпись заявителя, представителя)

Заявление зарегистрировано: __________________ г. N _________

_________________________________________________________________________

 (подпись, Ф.И.О., должность специалиста, зарегистрировавшего заявление)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                                 расписка

     Заявление принял специалист ________________________________________

     Дата приема заявления "___" _________________ 20____ года

     Регистрационный N ___________________________

     Телефон _____________________________________