Приложение 3. Заявление о предоставлении единовременной выплаты

Приложение 3
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по предоставлению единовременной
выплаты гражданам, пострадавшим от пожара

                                     Директору Государственного казенного

                                     учреждения "Управление социальной

                                     защиты населения N___________"

                                     ____________________________________

                                     от__________________________________

                                     Паспорт серия________________ N ____

                                     ____________________________________

                                          (кем выдан, дата выдачи)

                                     Место жительства (место пребывания)_

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     Телефон ____________________________

                                     Адрес электронной почты ____________

                                     ____________________________________

                              Заявление

     Прошу  предоставить  мне  государственную  социальную  помощь в виде

единовременной    выплаты  как  пострадавшему  от  пожара,  в  результате

которого жилое помещение признано непригодным для проживания.

     Состав семьи:

N п/п	Ф.И.О. члена семьи (указывается полностью)	Дата рождения члена семьи	Степень родства	Род занятий (работает, учится, служит)
1	2	3	4	5

     Доходы за период с_________ по________ составляют____  руб.____ коп.

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

     Предупрежден (а)   об ответственности за представление недостоверных

сведений.

                                                _________________________

                                                    (подпись заявителя)

     С  порядком  учета дохода и расчета среднедушевого дохода ознакомлен

(а).

     К настоящему заявлению прилагаю:

     1) документ, подтверждающий факт пожара в жилом помещении, _ шт.;

     2)  документ,  подтверждающий признание жилого помещения непригодным

для проживания, _ шт.;

     3)  документ, подтверждающий право собственности на жилое помещение,

утраченное либо поврежденное в результате пожара, _ шт.;

     4)  документы,  подтверждающие  доход семьи или одиноко проживающего

гражданина  за  последние  три месяца перед обращением за предоставлением

единовременной выплаты, _ шт.;

     5) копия трудовой книжки _ шт.;

     6) документ, подтверждающий состав семьи, _шт.

     Единовременную  выплату  гражданам,  пострадавшим  от  пожара, прошу

выплатить  мне  через  отделение  связи  N_,  кредитную организацию __ на

лицевой счет N__.

     Уведомление о предоставлении государственной услуги прошу направить

_________________________________________________________________________

                (по почте, по электронной почте)

     В  связи  с  моим  обращением  в  ГКУ  "Управление социальной защиты

населения  N  "  для  предоставления  единовременной  выплаты  гражданам,

пострадавшим  от  пожара,  даю  согласие  на  обработку моих персональных

данных  в  ГКУ  "Управление  социальной  защиты  населения N__" в целях и

объеме,  необходимых для предоставления единовременной выплаты гражданам,

пострадавшим от пожара.

     "___" __________20__ г.                  _________________________

                                                  (подпись заявителя)

     Заявление зарегистрировано:_______ г. N___  ________________________

                                                      (подпись, Ф.И.О.,

                                                   должность специалиста,

                                                     зарегистрировавшего

                                                         заявление)

_________________________________________________________________________

                                 Расписка

     Документы в количестве___ шт. принял, проверил специалист___________

     Дата приема заявления "__"__________20___г.

     Регистрационный N_____________

     Телефон____________