Приложение 5. Заявление о назначении ежемесячного пособия по уходу за ребенком

Приложение 5
к Административному регламенту предоставления государственных
услуг по назначению и выплате пособия по беременности и родам,
единовременного пособия женщинам, вставшим на учет
в медицинских организациях в ранние сроки беременности,
единовременного пособия при рождении ребенка,
ежемесячного пособия по уходу за ребенком,
единовременного пособия беременной жене военнослужащего,
проходящего военную службу по призыву, и ежемесячного
пособия на ребенка военнослужащего, проходящего
военную службу по призыву

                                     Директору ГКУ "Управление социальной

                                                   защиты населения N___"

                                     ____________________________________

                                     от__________________________________

                                     Документ, удостоверяющий личность___

                                     ____________________________________

                                        (вид документа, серия и номер

                                     ____________________________________

                                        документа, кем выдан документ,

                                              дата его выдачи)

                                     Адрес по месту жительства___________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     Адрес фактического проживания_______

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     Телефон_____________________________

                          Заявление

     В  соответствии с Федеральным законом от 19 мая 1995 года N 81-ФЗ "О

государственных  пособиях  гражданам, имеющим  детей" прошу назначить мне

ежемесячное пособие по уходу за ребенком_________________________________

                                (фамилия, имя, отчество ребенка, дата его

________________________________________________________________________.

       рождения, место государственной регистрации рождения ребенка)

     Ранее пособие______________________________________________________.

                                  (назначалось, не назначалось)

     Пособие по безработице_____________________________________________.

                                      (получаю, не получаю)

     Состав семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Степень родства	Примечание

     Обязуюсь    своевременно  сообщить  обо  всех  изменениях  в  семье,

влекущих  прекращение  выплаты  ежемесячного пособия по уходу за ребенком

(поступление  на  работу  (службу),  назначение  пособия  по безработице,

помещение    ребенка   на  полное  государственное  обеспечение,  лишение

родительских  прав  заявителя либо ограничение его в родительских правах,

смерть  ребенка,  назначение  ежемесячного  пособия  по уходу за ребенком

другому лицу, осуществляющему уход за ребенком).

     Ежемесячное  пособие  по  уходу  за  ребенком  прошу выплачивать мне

через отделение связи N__, кредитную организацию_____ на лицевой счет N_.

     К настоящему заявлению прилагаю::

     1)  копию  свидетельства  о рождении (усыновлении) ребенка (детей) -

__шт.;

     2) выписку из решения об установлении над ребенком опеки - __шт.;

     3) копию трудовой книжки (военного билета) - __шт.;

     4)  копию  приказа  о  предоставлении отпуска по уходу за ребенком -

__шт.;

     5)  справку  о размере пособия по беременности и родам, ежемесячного

пособия по уходу за ребенком - __шт.;

     6)  справку  с  места  работы  (службы)  о  неполучении ежемесячного

пособия по уходу за ребенком - __шт.;

     7) справку о невыплате пособия по безработице - __шт.;

     8)  документ,  подтверждающий совместное проживание на территории РФ

ребенка с родителем либо лицом, его заменяющим, - __шт.;

     9)копию  документа,  удостоверяющего  личность,  с отметкой о выдаче

вида на жительство - __шт.;

     10) копию удостоверения беженца - __шт.;

     11) копию документа, подтверждающего статус, - __шт.;

     12)    справку    из    территориального  органа  Фонда  социального

страхования  РФ  об  отсутствии  регистрации  в качестве страхователя и о

неполучении ежемесячного пособия по уходу за ребенком - __шт.;

     13) справку с места учебы об обучении по очной форме - __шт.;

     14)    справку   с  места  учебы  о  ранее  выплаченном  пособии  по

беременности и родам - __шт.;

     15) копию свидетельства о смерти - __шт.;

     16) сведения о среднем заработке - __шт.;

     17)   справку  о  неназначении  ежемесячного  пособия  по  уходу  за

ребенком - __шт.;

     18)  копию  решения  суда  о лишении родителей родительских прав (об

ограничении  в  родительских правах), признании родителей недееспособными

(ограниченно     дееспособными), безвестно отсутствующими или умершими  -

__шт.;

     19)  копию документа об обнаружении найденного (подкинутого) ребенка

- __шт.;

     20)    копию    заявления    родителей  о  согласии  на  усыновление

(удочерение) ребенка - __шт.;

     21)  копию  справки  о  нахождении  родителей  под  стражей  или  об

отбывании ими наказания в виде лишения свободы - __шт.;

     22)    копию    решения    суда  об  установлении  факта  отсутствия

родительского  попечения  над  ребенком  (в  том числе в связи с болезнью

родителей)  или об исключении сведений о родителе (лях) из актовой записи

о рождении ребенка - __шт.;

     23)    копию  справки  органов  внутренних  дел  о  том,  что  место

нахождения разыскиваемых родителей не установлено, - __шт.;

     24) копию акта об оставлении ребенка матерью -__ шт.

     Я_____________ ,нигде не работал и не работаю по трудовому договору,

не осуществляю деятельность в качестве  индивидуального  предпринимателя,

адвоката,  нотариуса, занимающегося частной практикой, не отношусь к иным

физическим  лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с

федеральными   законами  подлежит  государственной  регистрации  и  (или)

лицензированию.

     Уведомление о предоставлении государственной услуги прошу направить

_________________________________________________________________________

                     (по почте, по электронной почте)

     Сведения о представителе:___________________________________________

                                   (Ф.И.О., адрес, данные паспорта,

_________________________________________________________________________

   наименование, номер и серия документа, подтверждающие его полномочия,

             сведения  об  организации, выдавшей документ)

     В  связи  с  моим  обращением  в  ГКУ  "Управление социальной защиты

населения N__" для  назначения и выплаты ежемесячного пособия по уходу за

ребенком  даю  согласие  на  обработку  моих  персональных  данных  в ГКУ

"Управление социальной защиты населения N_" в целях и объеме, необходимых

для назначения и выплаты ежемесячного пособия по уходу за ребенком.

     "__"________ 20__г.               __________________________________

                                       (подпись заявителя, представителя)

     Заявление зарегистрировано:______ г. N__ ___________________________

                                              (подпись, Ф.И.О., должность

                                                     специалиста,

                                                 зарегистрировавшего

                                                        заявление)

_________________________________________________________________________

                                расписка

     Документы в количестве__ шт. принял, проверил специалист____________

     Дата приема заявления "__"_______20__ года

     Регистрационный N_____

     Телефон__________