Приложение 3. Заявление о назначении пособия по беременности и родам

Приложение 3
к Административному регламенту предоставления государственных
услуг по назначению и выплате пособия по беременности и родам,
единовременного пособия женщинам, вставшим на учет
в медицинских организациях в ранние сроки беременности,
единовременного пособия при рождении ребенка,
ежемесячного пособия по уходу за ребенком,
единовременного пособия беременной жене военнослужащего,
проходящего военную службу по призыву, и ежемесячного
пособия на ребенка военнослужащего, проходящего
военную службу по призыву

                                     Директору ГКУ "Управление социальной

                                                   защиты населения N___"

                                     ____________________________________

                                     от__________________________________

                                     Документ, удостоверяющий личность___

                                     ____________________________________

                                        (вид документа, серия и номер

                                     ____________________________________

                                        документа, кем выдан документ,

                                              дата его выдачи)

                                     Адрес по месту жительства___________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     Адрес фактического проживания_______

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     Телефон_____________________________

                             Заявление

     В  соответствии с Федеральным законом от 19 мая 1995 года N 81-ФЗ "О

государственных  пособиях  гражданам,  имеющим детей" прошу назначить мне

пособие   по  беременности  и  родам,  единовременное  пособие  женщинам,

вставшим  на  учёт в медицинских организациях в ранние сроки беременности

(нужное подчеркнуть).

     Пособие  по  беременности  и родам, единовременное пособие женщинам,

вставшим  на учёт в медицинских организациях в ранние сроки беременности,

прошу выплатить мне через отделение связи N___, кредитную организацию____

__________на лицевой счет N____.

     К настоящему заявлению прилагаю:

     1) листок нетрудоспособности - __шт. ;

     2) выписку из трудовой книжки - __шт.;

     3) справку о признании безработной - __шт.;

     4)  решение  территориальных  органов федеральной налоговой службы о

государственной  регистрации  прекращения физическими лицами деятельности

в    качестве  индивидуального  предпринимателя,  прекращения  полномочий

частными    нотариусами,    прекращения   статуса  адвоката,  прекращения

деятельности  иными  физическими  лицами,  профессиональная  деятельность

которых  в  соответствии  с  Федеральным  законом  подлежит регистрации и

(или) лицензированию, - __шт.;

     5) справку медицинского учреждения - __шт.;

     6) справку о неназначении пособия по беременности и родам - __шт.

     Уведомление о предоставлении государственной услуги прошу

_________________________________________________________________________

              (направить по почте, по электронной почте)

     Сведения о представителе:___________________________________________

                           (Ф.И.О., адрес, данные паспорта, наименование,

_________________________________________________________________________

   номер  и серия документа, подтверждающие его полномочия, сведения об

                      организации, выдавшей документ)

     В  связи  с  моим  обращением  в  ГКУ  "Управление социальной защиты

населения N___" для назначения и выплаты пособия по беременности и родам,

единовременного    пособия   беременным  женщинам,  вставшим  на  учет  в

медицинских  организациях  в  ранние  сроки беременности, даю согласие на

обработку  моих  персональных  данных в ГКУ "Управление социальной защиты

населения N___" в целях  и  объеме,  необходимых для назначения и выплаты

пособия  по  беременности  и  родам,  единовременного  пособия беременным

женщинам,  вставшим  на  учет  в  медицинских организациях в ранние сроки

беременности.

     "__"________ 20__г.               __________________________________

                                       (подпись заявителя, представителя)

     Заявление зарегистрировано:______ г. N__ ___________________________

                                              (подпись, Ф.И.О., должность

                                                     специалиста,

                                                 зарегистрировавшего

                                                        заявление)

_________________________________________________________________________

                                расписка

     Документы в количестве__ шт. принял, проверил специалист____________

     Дата приема заявления "__"_______20__ года

     Регистрационный N_____

     Телефон__________