Приложение 6. Заявление о назначении единовременного пособия беременной жене военнослужащего, проходящего военную службу по призыву

Приложение 6
к Административному регламенту предоставления государственных
услуг по назначению и выплате пособия по беременности и родам,
единовременного пособия женщинам, вставшим на учет
в медицинских организациях в ранние сроки беременности,
единовременного пособия при рождении ребенка,
ежемесячного пособия по уходу за ребенком,
единовременного пособия беременной жене военнослужащего,
проходящего военную службу по призыву, и ежемесячного
пособия на ребенка военнослужащего, проходящего
военную службу по призыву

                                     Директору ГКУ "Управление социальной

                                                   защиты населения N___"

                                     ____________________________________

                                     от__________________________________

                                     Документ, удостоверяющий личность___

                                     ____________________________________

                                        (вид документа, серия и номер

                                     ____________________________________

                                        документа, кем выдан документ,

                                              дата его выдачи)

                                     Адрес по месту жительства___________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     Адрес фактического проживания_______

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     Телефон_____________________________

                               Заявление

     В  соответствии с Федеральным законом от 19 мая 1995 года N 81-ФЗ "О

государственных  пособиях  гражданам,  имеющим детей" прошу назначить мне

единовременное   пособие  беременной  жене  военнослужащего,  проходящего

военную службу по призыву.

     Ранее пособие_______________________________________________________.

                            (назначалось, не назначалось)

     Единовременное  пособие беременной жене военнослужащего, проходящего

военную  службу по призыву, прошу выплатить мне через отделение связи N_,

кредитную организацию__________ на лицевой счет N________.

     К настоящему заявлению прилагаю:

     1) копию свидетельства о браке - __шт.;

     2)    справку   из  женской  консультации  либо  другой  медицинской

организации, поставившей женщину на учет, - __шт.;

     3)  справку  из  воинской  части  о  прохождении  военной  службы по

призыву - __шт.;

     4) справку из военного комиссариата -__ шт.

     Уведомление о предоставлении государственной услуги прошу направить

_________________________________________________________________________

                 (по почте, по электронной почте)

     Сведения о представителе:___________________________________________

                           (Ф.И.О., адрес, данные паспорта, наименование,

_________________________________________________________________________

  номер  и серия документа, подтверждающие его полномочия, сведения об

                  организации, выдавшей документ)

     В  связи  с  моим  обращением  в  ГКУ  "Управление социальной защиты

населения N_" для назначения и выплаты единовременного пособия беременной

жене    военнослужащего,  проходящего  военную  службу  по  призыву,  даю

согласие   на  обработку  моих  персональных  данных  в  ГКУ  "Управление

социальной защиты  населения N___" в  целях  и  объеме,  необходимых  для

назначения    и    выплаты    единовременного   пособия  беременной  жене

военнослужащего, проходящего военную службу по призыву.

     "__"________ 20__г.               __________________________________

                                       (подпись заявителя, представителя)

     Заявление зарегистрировано:______ г. N__ ___________________________

                                              (подпись, Ф.И.О., должность

                                                     специалиста,

                                                 зарегистрировавшего

                                                        заявление)

_________________________________________________________________________

                                расписка

     Документы в количестве__ шт. принял, проверил специалист____________

     Дата приема заявления "__"_______20__ года

     Регистрационный N_____

     Телефон__________