Приложение 3. Заявление о назначении ежемесячной компенсационной выплаты нетрудоустроенной женщине, имеющей детей в возрасте до трех лет, уволенной в связи с ликвидацией организации

Приложение 3
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по назначению ежемесячной
компенсационной выплаты нетрудоустроенным
женщинам, имеющим детей в возрасте до трех лет,
уволенным в связи с ликвидацией организации

                                 Директору ГКУ "Управление социальной

                                 защиты населения N _____"

                                 ________________________________________

                                 от _____________________________________

                                 Документ, удостоверяющий личность

                                 ________________________________________

                                 (вид документа, серия и номер документа,

                                 ________________________________________

                                   кем выдан документ, дата его выдачи)

                                 Адрес по месту жительства ______________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 Телефон ________________________________

                               Заявление

     В соответствии  с Указом Президента РФ от 30 мая 1994 года N 1110 "О

размере   компенсационных  выплат  отдельным  категориям  граждан"  прошу

назначить   мне  ежемесячную  компенсационную  выплату  нетрудоустроенным

женщинам,  имеющим  детей  в возрасте  до трех лет,  уволенным  в связи с

ликвидацией организации, на ____________________________________________.

                          (фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)

     Ранее   ежемесячная    компенсационная   выплата   нетрудоустроенным

женщинам,  имеющим  детей  в возрасте  до трех лет,  уволенным  в связи с

ликвидацией организации, _______________________________________________.

                                  (назначалась, не назначалась)

     Ежемесячную  компенсационную   выплату  нетрудоустроенным  женщинам,

имеющим детей  в возрасте  до трех лет,  уволенным в связи  с ликвидацией

организации, прошу выплатить мне через отделение связи N _____, кредитную

организацию _____________________________________________ на лицевой счет

N ___________________________________________.

     К настоящему заявлению прилагаю:

     1) копию свидетельства о рождении ребенка - _____ шт.;

     2) копию трудовой книжки - _____ шт.;

     3) копию приказа  о предоставлении  отпуска  по уходу  за ребенком -

_____ шт.;

     4) справку о невыплате пособия по безработице - _____ шт.

     Уведомление о предоставлении государственной услуги прошу __________

_________________________________________________________________________

                 (направить по почте, по электронной почте)

     Сведения о представителе: __________________________________________

                                   (Ф.И.О., адрес, данные паспорта,

_________________________________________________________________________

  наименование, номер и серия документа, подтверждающие его полномочия,

             сведения об организации, выдавшей документ)

     В связи  с моим  обращением  в  ГКУ  "Управление  социальной  защиты

населения  N ____"  для назначения  ежемесячной  компенсационной  выплаты

нетрудоустроенным  женщинам,   имеющим  детей  в возрасте  до  трех  лет,

уволенным  в связи с ликвидацией организации,  даю согласие  на обработку

моих персональных  данных в ГКУ "Управление  социальной  защиты населения

N _____"  в  целях  и  объеме,  необходимых  для  назначения  ежемесячной

компенсационной  выплаты  нетрудоустроенным  женщинам,  имеющим  детей  в

возрасте до трех лет, уволенным в связи с ликвидацией организации.

"___" _____________ 20___ г.           __________________________________

                                       (подпись заявителя, представителя)

Заявление зарегистрировано: _________________ г. N ______

_________________________________________________________________________

(подпись, Ф.И.О., должность специалиста, зарегистрировавшего заявление)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                               расписка

Документы в количестве ____ шт. принял, проверил специалист _____________

Дата приема заявления "___" _____________ 20___ года

Регистрационный N ____________________

Телефон ______________________________