Приложение N 1. Заявление об установлении ежемесячной доплаты к государственной пенсии

Информация об изменениях:

Указом Губернатора Курганской области от 2 августа 2012 г. N 196 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу через десять дней после официального опубликования названного Указа

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1

к Положению о порядке оформления и

выплаты ежемесячной доплаты к

государственной пенсии лицам,

замещавшим государственные должности

Курганской области, государственные

должности государственной службы Курганской

области и должности государственной

гражданской службы Курганской области

(с изменениями от 17 декабря 2009 г., 2 августа 2012 г.)

                                   Начальнику Главного управления

                                   социальной защиты населения Курганской

                                   области ______________________________

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                   Паспорт серия _________ N_____________

                                   ______________________________________

                                           (кем выдан, дата выдачи)

                                   Адрес ________________________________

                                   ______________________________________

                                   Адрес электронной почты ______________

                                   ______________________________________

                                   Телефон ______________________________

                                   Дата рождения ________________________

                               Заявление

     В  соответствии с Законом Курганской области от 31 октября 2001 года

N 97    "О    доплате    к    государственной  пенсии  лицам,  замещавшим

государственные  должности  Курганской области, государственные должности

государственной  службы  Курганской  области  и должности государственной

гражданской  службы  Курганской  области"  прошу установить (пересчитать)

ежемесячную доплату к государственной пенсии.

     Государственную пенсию _____________________________________________

                                    (вид пенсии, N пенсионного дела)

получаю в ______________________________________________________________.

                   (наименование органа, выплачивающего пенсию)

     При    замещении  государственной  должности  Российской  Федерации,

государственной    должности    субъекта    Российской  Федерации  (кроме

должностей    заместителя    Председателя  Курганской  областной  Думы  -

председателя  комитета  Курганской  областной Думы, председателя комитета

Курганской  областной  Думы,  председателя  комиссии Курганской областной

Думы,   заместителя  председателя  комитета  Курганской  областной  Думы,

заместителя  председателя  комиссии  Курганской  областной Думы, депутата

Курганской    областной    Думы,    замещаемых  без  отрыва  от  основной

деятельности),    муниципальной    должности,    должности    федеральной

государственной    гражданской   службы,  воинской  должности,  должности

правоохранительной  службы,  должности государственной гражданской службы

субъекта Российской Федерации, должности муниципальной службы обязуюсь  в

пятидневный  срок  сообщить  в  Главное   управление   социальной  защиты

населения Курганской области.

     Ежемесячную  доплату  к государственной пенсии прошу выплачивать мне

через отделение связи N ________, кредитную организацию _________________

на лицевой счет N ___________________________________.

     Уведомление  об  установлении  ежемесячной доплаты к государственной

пенсии прошу ___________________________________________________________.

                    (направить по почте, по электронной почте)

     Сведения о законном представителе (доверенном лице):________________

                                                         (Ф.И.О., адрес,

________________________________________________________________________.

 данные паспорта, наименование, номер и серия документа, подтверждающие

      его полномочия, сведения об организации, выдавшей документ)

     В связи с  моим обращением  в  Главное  управление социальной защиты

населения Курганской  области  для  установления  ежемесячной  доплаты  к

государственной пенсии даю согласие на обработку моих персональных данных

в Главном управлении социальной   защиты  населения  Курганской области в

целях  и  объеме,  необходимых   для  выплаты   ежемесячной   доплаты   к

государственной пенсии.

"_____" ____________20___г.                      ________________________

                                                   (подпись заявителя,

                                                 законного представителя,

                                                     доверенного лица)

Заявление зарегистрировано:_______г. N _____     ________________________

                                                    (подпись, Ф.И.О.,

                                                  должность специалиста,

                                                   зарегистрировавшего

                                                        заявление)

_________________________________________________________________________

                                расписка

Документы в количестве _____шт. принял, проверил специалист______________

Дата приема документов "___" ____________20___года

Регистрационный N ______________

Телефон ________________________