Приложение 3. Заявление на проведение оценки технического состояния и определение остаточного ресурса машин и оборудования

Приложение 3
к Регламенту

     В Государственную инспекцию Гостехнадзора

_________________________________________________________________________

     от _________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, ИНН (для индивидуального предпринимателя)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

  на проведение оценки технического состояния и определение остаточного

                        ресурса машин и оборудования

                          Просим произвести оценку

_________________________________________________________________________

                             (наименование)

                   /---------\                        /-----------------\

      Марка        |         |Основной вед. мост N    |                 |

                   |---------|                        |-----------------|

     Год выпуска   |         |Основной вед. мост N    |                 |

                   |---------|                        |-----------------|

     Заводской N   |         |Цвет                    |                 |

                   |---------|                        |-----------------|

     Двигатель     |         |Паспорт машины   серия  |    |N  |        |

     (модель)      |---------|                        |----|   |--------|

     Двигатель N   |         |Свид. о          серия  |    |N  |        |

                   |         |регистрации             |    |   |        |

                   |---------|                        |----|   |--------|

     КПП. N        |         |Гос. регистр.    серия  |    |N  |        |

                   |         |знак                    |    |   |        |

                   \---------/                        \----/   \--------/

на основании следующих прилагаемых к заявлению документов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Цель оценки: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (определение цены реализации, предъявление судебного иска, определение

                          залоговой стоимости и т.д.)

     Сведения о собственнике машины

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения ___________________________________________________________

                                (число, месяц, год)

Удостоверение личности __________________________________________________

                (наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан)

Адрес проживания ________________________________________________________

         (район (город), населенный пункт, улица, дом, квартира, телефон)

     "___" ___________ 20___г.

                                                      подпись заявителя