Приложение 3. Заявление о предоставлении государственной социальной помощи в виде единовременного пособия на развитие личного подсобного хозяйства

Приложение 3
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по оказанию государственной
социальной помощи на развитие личного подсобного
хозяйства малоимущим семьям, воспитывающим
пять и более несовершеннолетних детей

                                     Директору Государственного казенного

                                     учреждения "Управление социальной

                                     защиты населения N _____"

                                     ____________________________________

                                     от _________________________________

                                     Паспорт серия _______ N ____________

                                     ____________________________________

                                           (кем выдан, дата выдачи)

                                     Место жительства (место пребывания)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     Телефон ____________________________

                                     Адрес электронной почты ____________

                                     ____________________________________

                               Заявление

     Прошу  предоставить  мне  государственную  социальную помощь  в виде

единовременного пособия на развитие личного подсобного хозяйства.

     Состав семьи:

N п/п	Ф.И.О. члена семьи (указывается полностью)	Дата рождения члена семьи	Степень родства	Род занятий (работает, учится, служит)
1	2	3	4	5

     Доходы моей семьи за период с _________________ по _________________

составляют _________________________________________ руб. ________ коп.

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

     Предупрежден (а)  об ответственности  за представление недостоверных

сведений.

                                                   ______________________

                                                    (подпись заявителя)

     С  порядком   учета   дохода   и   расчета   среднедушевого   дохода

ознакомлен (а).

     К настоящему заявлению прилагаю:

     1) копии свидетельств о рождении детей ______ шт.;

     2) документ, подтверждающий совместное проживание несовершеннолетних

детей с родителем, ______ шт.;

     3) документы,  подтверждающие доход  семьи  за последние  три месяца

перед обращением за предоставлением единовременного пособия, ______ шт.;

     4) копия трудовой книжки ______ шт.;

     5) документ,   подтверждающий  неполучение  единовременного  пособия

другим родителем, ______ шт.;

     6) документ   из  соответствующего  учреждения  о  месте  нахождения

родителя  (отбывает наказание, содержится под стражей,  на принудительном

лечении, направлен для прохождения судебно-медицинской экспертизы) ______

шт.;

     7) документ,  подтверждающий, что сведения об отце ребенка внесены в

свидетельство о рождении ребенка со слов матери, ______ шт.

     Единовременное  пособие  на развитие  личного  подсобного  хозяйства

прошу  выплатить  мне  через  отделение  связи   N __________,  кредитную

организацию на лицевой счет N __________________________________________.

     Уведомление о предоставлении  государственной услуги прошу направить

_________________________________________________________________________

                     (по почте, по электронной почте)

     В связи  с  моим  обращением  в ГКУ  "Управление  социальной  защиты

населения N _____" для предоставления единовременного пособия на развитие

личного подсобного хозяйства  даю согласие на обработку моих персональных

данных в ГКУ  "Управление социальной защиты населения N _____"  в целях и

объеме,   необходимых   для  предоставления  единовременного  пособия  на

развитие личного подсобного хозяйства.

"___" _____________ 20___ г.                       ______________________

                                                     (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: ___________________ г. N __________

                                 ________________________________________

                                 (подпись, Ф.И.О., должность специалиста,

                                       зарегистрировавшего заявление)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                                Расписка

     Документы в количестве _____ шт. принял, проверил специалист _______

_________________________________________________________________________

     Дата приема заявления "___" _______________ 20___ г.

     Регистрационный N __________________

     Телефон ____________________________