Приложение 2. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Главного управления социальной защиты населения Курганской области от 2 февраля 2016 г. N 49 в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2

к Административному регламенту предоставления

Главным управлением социальной защиты населения

Курганской области государственной услуги по выдаче

и замене удостоверения многодетной семьи

(с изменениями от 2 февраля 2016 г.)

                                   Директору  государственного  казенного

                                   учреждения   "Управление    социальной

                                   защиты населения N _____

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                   Паспорт серия _________ N ____________

                                   ______________________________________

                                          (кем выдан, дата выдачи)

                                   Адрес ________________________________

                                   ______________________________________

                                   Адрес электронной почты ______________

                                   ______________________________________

                                   Телефон ______________________________

                                   Дата рождения ________________________

                                   СНИЛС ________________________________

                              заявление.

     В  соответствии  с  Законом  Курганской  области от 6 июня 2007 года

N 253  "О государственной семейной политике, социальной поддержке, защите

прав  и  законных  интересов  семьи,  материнства,  отцовства и детства в

Курганской области" прошу1

                                            /---\

     выдать удостоверения многодетной семьи |   |

                                            \---/

                                              /---\

     заменить удостоверение многодетной семьи |   |

                                              \---/

                                                     /---\

     выдать дубликат удостоверения многодетной семьи |   |

                                                     \---/

                                                            /---\

     продлить срок действия удостоверения многодетной семьи |   |

                                                            \---/

     как матери (отцу) ______ детей:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Дата рождения ребенка	Место государственной регистрации рождения ребенка

     1Нужное отметить в квадрате знаком V.

     К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

     а) паспорт или иной документ, удостоверяющий личность  родителя (ей)

(усыновителя (ей), - ___ шт.;

     б) свидетельство о заключении брака - ___ шт.;

     в) свидетельство о рождении ребенка - ___ шт.;

     г) фотографию размером 3х4 см - ___ шт.;

     д) решение суда  об установления усыновления (удочерения)  ребенка -

___ шт.;

     е) справку  учебного  заведения об обучении ребенка по дневной форме

обучения - ___ шт.

Сведения о законном представителе (доверенном лице): ____________________

                                                   (Ф.И.О., адрес, данные

_________________________________________________________________________

   паспорта, наименование, номер и серия документа, подтверждающие его

          полномочия, сведения об организации, выдавшей документ)

     В связи с моим обращением в учреждение для выдачи (замены, продлении

срока действия, выдаче дубликата) удостоверения многодетной семьи     даю

согласие на обработку моих персональных данных в учреждении   в  целях  и

объеме, необходимых для выдачи (замены) удостоверения многодетной семьи.

"___" _______________ 20__ г.

                                       __________________________________

                                       (подпись заявителя, представителя)

Заявление зарегистрировано: ________ г. N ___   _________________________

                                              (подпись, Ф.И.О., должность

                                                        специалиста,

                                           зарегистрировавшего заявление)

_________________________________________________________________________

                                расписка

Документы в количестве ___шт. принял, проверил специалист _______________

Дата приема заявления "____" __________________ 20___ года

Регистрационный N _______________

Телефон ________________________

Дата  выдачи  удостоверения   (уведомления  об  отказе  в  предоставлении

государственной услуги - по желанию заявителя) "___" __________ 20__года.