Приложение 1. Заявление о назначении ежемесячного пособия

Приложение 1
к Административному регламенту предоставления
Главным управлением социальной защиты населения
Курганской области государственной услуги по назначению
и выплате пожизненной ежемесячной персональной
денежной выплаты лицам, удостоенным почетного
звания Курганской области "Почетный гражданин
Курганской области", ежемесячного пособия
вдовам (вдовцам) Героев Социалистического Труда
и ежемесячной доплаты к трудовой пенсии гражданам,
имеющим особые заслуги и внесшим большой
вклад в развитие Курганской области, и их семьям"

                                   Начальнику Главного управления

                                   социальной защиты населения Курганской

                                   области ______________________________

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                   Паспорт серия ________ N _____________

                                   ______________________________________

                                         (кем выдан, дата выдачи)

                                   Адрес ________________________________

                                   ______________________________________

                                   Адрес электронной почты ______________

                                   ______________________________________

                                   Телефон ______________________________

                                   Дата рождения ________________________

                               Заявление

     В соответствии с Законом Курганской области   от 30 ноября 2007 года

N  314 "О дополнительных мерах социальной поддержки вдов (вдовцов) Героев

Социалистического   Труда, проживающих  на территории Курганской области"

прошу назначить мне ежемесячное пособия.

     К настоящему заявлению прилагаю:

     а) документы, подтверждающие   звание Героя Социалистического Труда,

- __ шт;

     б) документы, подтверждающие смерть Героя   Социалистического Труда,

- __ шт.;

     в) документы, подтверждающие заключение брака, - __ шт.

     Выплату прошу производить мне через отделение связи N _____________,

кредитную организацию ___________________________________________________

на лицевой счет N ______________________________________________________.

     В  случае  выезда    на постоянное    место    жительства за пределы

Курганской   области, вступления    в брак обязуюсь    в пятидневный срок

известить   Главное управление    социальной защиты  населения Курганской

области в письменной форме.

     Уведомление о назначении ежемесячного пособия прошу направить

________________________________________________________________________.

                    (по почте, по электронной почте)

_________________________________________________________________________

Сведения о представителе: _______________________________________________

                           (Ф.И.О., адрес, данные паспорта, наименование,

________________________________________________________________________.

    номер и серия документа, подтверждающие его полномочия, сведения

               об организации, выдавшей документ)

    В связи с моим обращением   в Главное    управление социальной защиты

населения   Курганской области для    назначения и выплаты   ежемесячного

пособия даю согласие   на обработку моих    персональных данных в Главном

управлении социальной     защиты населения   Курганской области в целях и

объеме, необходимых для назначения и выплаты ежемесячного пособия.

"__" ____________ 20_ г.               __________________________________

                                       (подпись заявителя, представителя)

Заявление

зарегистрировано: ______ г. N ____     __________________________________

                                           (подпись, Ф.И.О., должность

                                         специалиста, зарегистрировавшего

                                                   заявление)

_________________________________________________________________________

                                   расписка

Документы в количестве ___ шт. принял, проверил специалист ______________

Дата приема заявления "__" _________ 20_ года

Регистрационный N ___________________________

Телефон _____________________________________