Приложение 2. Заявление о назначении доплаты к пенсии

Приложение 2
к Административному регламенту предоставления
Главным управлением социальной защиты населения
Курганской области государственной услуги по назначению
и выплате пожизненной ежемесячной персональной
денежной выплаты лицам, удостоенным почетного
звания Курганской области "Почетный гражданин
Курганской области", ежемесячного пособия
вдовам (вдовцам) Героев Социалистического Труда
и ежемесячной доплаты к трудовой пенсии гражданам,
имеющим особые заслуги и внесшим большой
вклад в развитие Курганской области, и их семьям"

                                   Начальнику Главного управления

                                   социальной защиты населения Курганской

                                   области ______________________________

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                   Паспорт серия ________ N _____________

                                   ______________________________________

                                         (кем выдан, дата выдачи)

                                   Адрес ________________________________

                                   ______________________________________

                                   Адрес электронной почты ______________

                                   ______________________________________

                                   Телефон ______________________________

                                   Дата рождения ________________________

                               Заявление

     В соответствии  с Законом Курганской   области   от 2 июля 2002 года

N 201 "О мерах социальной     поддержки граждан, имеющих особые заслуги и

внесших большой    вклад в развитие Курганской области, и их семей" прошу

назначить мне ежемесячную доплату к трудовой пенсии.

     К настоящему заявлению прилагаю:

     а) документы, подтверждающие рождение ребенка, - __ шт.;

     б) документы, подтверждающие    обучение ребенка   в образовательном

учреждении, - __ шт.

     Выплату прошу производить мне через отделение связи N _____________,

кредитную организацию ___________________________________________________

на лицевой счет N ______________________________________________________.

     Уведомление о назначении ежемесячной доплаты к трудовой пенсии прошу

направить ______________________________________________________________.

                           (по почте, по электронной почте)

Сведения о представителе: _______________________________________________

                           (Ф.И.О., адрес, данные паспорта, наименование,

_________________________________________________________________________

     номер и серия документа, подтверждающие его полномочия, сведения

                об организации, выдавшей документ)

     В случае окончания    обучения в общеобразовательном   учреждении по

очной форме обучения обязуюсь    в пятидневный срок    известить  Главное

управление социальной защиты населения Курганской области.

     В связи    с моим обращением в Главное  управление социальной защиты

населения  Курганской    области для     назначения и выплаты ежемесячной

доплаты к трудовой пенсии даю     согласие на обработку моих персональных

данных в Главном управлении    социальной    защиты населения  Курганской

области  в целях и    объеме,    необходимых     для назначения и выплаты

ежемесячной доплаты к трудовой пенсии.

"__" ____________ 20_ г.               __________________________________

                                       (подпись заявителя, представителя)

Заявление

зарегистрировано: ______ г. N ____     __________________________________

                                            (подпись, Ф.И.О., должность

                                         специалиста, зарегистрировавшего

                                                    заявление)

_________________________________________________________________________

                              расписка

Документы в количестве ___ шт. принял, проверил специалист ______________

Дата приема заявления "__" _________ 20_ года

Регистрационный N ___________________________

Телефон _____________________________________