Приложение 1. Заявление о назначении ежемесячной доплаты к пенсии по инвалидности

Приложение 1
к Административному регламенту предоставления
Главным управлением социальной защиты населения
Курганской области государственной услуги по назначению
и выплате ежемесячной доплаты к пенсии инвалидам
боевых действий и родителям лиц, погибших (умерших)
вследствие участия в боевых действий в Афганистане

                                   Начальнику Главного управления

                                   социальной защиты населения Курганской

                                   области ______________________________

                                   от ___________________________________

                                   Паспорт серия __________ N ___________

                                   ______________________________________

                                          (кем выдан, дата выдачи)

                                   Адрес ________________________________

                                   ______________________________________

                                   Адрес электронной почты ______________

                                   ______________________________________

                                   Телефон ______________________________

                                   Дата рождения ________________________

                                   СНИЛС ________________________________

                             Заявление

     В  соответствии  с Законом Курганской области от 4 декабря 2003 года

N  358  "Об  установлении  ежемесячной  доплаты  к пенсии по инвалидности

инвалидам  боевых действий, проживающим на территории Курганской области"

прошу назначить мне ежемесячную доплату к пенсии по инвалидности группы.

     Государственную пенсию _____________________________________ получаю

                                   (N пенсионного дела)

в ______________________________________________________________________.

              (наименование органа, выплачивающего пенсию)

     Выплату прошу производить мне через отделение связи N _____________,

кредитную организацию ___________________________________________________

на лицевой счет N ______________________________________________________.

     В    случае   выезда  на  постоянное  место  жительства  за  пределы

Курганской  области,  поступления  в учреждение на полное государственное

обеспечение  обязуюсь  в  пятидневный  срок  сообщить  об  этом в Главное

управление социальной защиты населения Курганской области.

     К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

     - документ, подтверждающий факт установления инвалидности;

     -  справку  из  военного  комиссариата  о  периодах участия в боевых

действиях.

     Уведомление    о    назначении   ежемесячной  доплаты  к  пенсии  по

инвалидности прошу направить ___________________________________________.

                                  (по почте, по электронной почте)

     Сведения о представителе: __________________________________________

                           (Ф.И.О., адрес, данные паспорта, наименование,

_________________________________________________________________________

  номер и серия документа, подтверждающие его полномочия, сведения об

                   организации, выдавшей документ)

     В  связи  с  моим  обращением в Главное управление социальной защиты

населения   Курганской  области  для  назначения  и  выплаты  ежемесячной

доплаты   к  пенсии  по  инвалидности  даю  согласие  на  обработку  моих

персональных  данных  в  Главном  управлении  социальной защиты населения

Курганской  области  в  целях  и  объеме,  необходимых  для  назначения и

выплаты ежемесячной доплаты к пенсии по инвалидности.

"___" ________________ 20__ г.     ______________________________________

                                     (подпись заявителя, представителя)

Заявление зарегистрировано: _____ г. N _____  ___________________________

                                              (подпись, Ф.И.О., должность

                                                      специалиста,

                                                  зарегистрировавшего

                                                       заявление)

_________________________________________________________________________

                              расписка

Документы в количестве ___ шт. принял, проверил специалист ______________

Дата приема заявления "___" ___________ 20__ года

Регистрационный N _______________________________

Телефон _________________________________________