Приложение 7. Заявление о назначении ежемесячного пособия на ребенка военнослужащего, проходящего военную службу по призыву

Приложение 7
к Административному регламенту предоставления государственных
услуг по назначению и выплате пособия по беременности и родам,
единовременного пособия женщинам, вставшим на учет
в медицинских организациях в ранние сроки беременности,
единовременного пособия при рождении ребенка,
ежемесячного пособия по уходу за ребенком,
единовременного пособия беременной жене военнослужащего,
проходящего военную службу по призыву, и ежемесячного
пособия на ребенка военнослужащего, проходящего
военную службу по призыву

                                     Директору ГКУ "Управление социальной

                                                   защиты населения N___"

                                     ____________________________________

                                     от__________________________________

                                     Документ, удостоверяющий личность___

                                     ____________________________________

                                        (вид документа, серия и номер

                                     ____________________________________

                                        документа, кем выдан документ,

                                              дата его выдачи)

                                     Адрес по месту жительства___________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     Адрес фактического проживания_______

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     Телефон_____________________________

                               Заявление

     В  соответствии с Федеральным законом от 19 мая 1995 года N 81-ФЗ "О

государственных  пособиях  гражданам,  имеющим детей" прошу назначить мне

ежемесячное  пособие  на  ребенка  военнослужащего,  проходящего  военную

службу по призыву,______________________________________________________.

     (фамилия, имя, отчество ребенка, дата его рождения, степень родства)

     Ранее пособие______________________________________________________.

                             (назначалось, не назначалось)

     Ежемесячное  пособие на ребенка военнослужащего, проходящего военную

службу  по  призыву,  прошу выплатить мне  через  отделение  связи  N___,

кредитную организацию лицевой счет N___________.

     К настоящему заявлению прилагаю:

     1) документ, подтверждающий рождение ребенка, - __шт.;

     2)  справку  из  воинской  части  о  прохождении  военной  службы по

призыву - __шт.;

     3) справку из военного комиссариата - __шт.;

     4) копию свидетельства о смерти матери - __шт.;

     5)  выписку из решения об установлении над ребенком (детьми) опеки -

__шт.;

     6) копию решения суда - __шт.;

     7) копию заключения медицинской организации - __шт.

     О    наступлении    обстоятельств,    влекущих  прекращение  выплаты

ежемесячного  пособия  на  ребенка  военнослужащего,  проходящего военную

службу   по  призыву,  (поступление  ребенка  на  полное  государственное

обеспечение,  лишение  матери  родительских  прав  либо  ограничение ее в

родительских  правах, смерть ребенка, досрочное увольнение отца ребенка с

военной    службы    по  призыву,  поступление  отца  ребенка  в  военную

профессиональную        образовательную    организацию    либо    военную

образовательную  организацию  высшего  образования,  заключение  с  отцом

ребенка  контракта  о  прохождении  военной  службы)  обязуюсь сообщить в

месячный срок.

     Уведомление о предоставлении государственной услуги прошу направить

_________________________________________________________________________

                      (по почте, по электронной почте)

     Сведения о представителе:___________________________________________

                                (Ф.И.О.,   адрес,  данные  паспорта,

_________________________________________________________________________

    наименование,  номер  и  серия документа,   подтверждающие  его

       полномочия,  сведения  об  организации, выдавшей документ)

     В  связи  с  моим  обращением  в  ГКУ  "Управление социальной защиты

населения N__" для  назначения  и выплаты ежемесячного пособия на ребенка

военнослужащего,  проходящего  военную службу по призыву, даю согласие на

обработку  моих  персональных  данных в ГКУ "Управление социальной защиты

населения N__" в  целях  и  объеме,  необходимых для назначения и выплаты

ежемесячного  пособия  на  ребенка  военнослужащего,  проходящего военную

службу по призыву.

     "__"________ 20__г.               __________________________________

                                       (подпись заявителя, представителя)

     Заявление зарегистрировано:______ г. N__ ___________________________

                                              (подпись, Ф.И.О., должность

                                                     специалиста,

                                                 зарегистрировавшего

                                                        заявление)

_________________________________________________________________________

                                расписка

     Документы в количестве__ шт. принял, проверил специалист____________

     Дата приема заявления "__"_______20__ года

     Регистрационный N_____

     Телефон__________