Приложение 4. Заявление о назначении единовременного пособия при рождении ребенка

Приложение 4
к Административному регламенту предоставления государственных
услуг по назначению и выплате пособия по беременности и родам,
единовременного пособия женщинам, вставшим на учет
в медицинских организациях в ранние сроки беременности,
единовременного пособия при рождении ребенка,
ежемесячного пособия по уходу за ребенком,
единовременного пособия беременной жене военнослужащего,
проходящего военную службу по призыву, и ежемесячного
пособия на ребенка военнослужащего, проходящего
военную службу по призыву

                                     Директору ГКУ "Управление социальной

                                                   защиты населения N___"

                                     ____________________________________

                                     от__________________________________

                                     Документ, удостоверяющий личность___

                                     ____________________________________

                                        (вид документа, серия и номер

                                     ____________________________________

                                        документа, кем выдан документ,

                                              дата его выдачи)

                                     Адрес по месту жительства___________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     Адрес фактического проживания_______

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     Телефон_____________________________

                        Заявление

     В  соответствии с Федеральным законом от 19 мая 1995 года N 81-ФЗ "О

государственных  пособиях  гражданам,  имеющим детей" прошу назначить мне

единовременное пособие при рождении ребенка______________________________

________________________________________________________________________.

    (фамилия, имя, отчество ребенка, дата его рождения,  место

             государственной регистрации рождения ребенка)

     Фамилия, имя, отчество второго родителя____________________________.

     Единовременное  пособие  при  рождении  ребенка  прошу выплатить мне

через отделение связи N__, кредитную организацию на лицевой счет N______.

     К настоящему заявлению прилагаю:

     1) справку о рождении ребенка - __шт.;

     2)  выписку из трудовой книжки, военного билета, другого документа о

последнем месте работы (службы, учёбы) - __шт.;

     3)  выписку  из  решения  об  установлении над ребенком опеки (копию

решения  суда  об  усыновлении, копию договора о передаче ребёнка (детей)

на воспитание в приёмную семью) - __шт.;

     4)  копию  документа,  удостоверяющего  личность с отметкой о выдаче

вида на жительство, - __шт.;

     5) копию удостоверения беженца - __шт.;

     6)справку   о  неназначении  единовременного  пособия  при  рождении

ребенка - __шт.;

     7)    документ,   подтверждающий  совместное  проживание  ребенка  с

родителем, - __шт.;

     8) копию свидетельства о расторжении брака - __шт.;

     9) копию документа, подтверждающего статус, - __шт.;

     10)    справку    из    территориального  органа  Фонда  социального

страхования  РФ  об  отсутствии  регистрации  в качестве страхователя и о

неполучении единовременного пособия при рождении ребенка - __шт.

     Уведомление о предоставлении государственной услуге прошу

_________________________________________________________________________

             (направить по почте, по электронной почте)

     Сведения о представителе:___________________________________________

                                   (Ф.И.О., адрес, данные паспорта,

_________________________________________________________________________

   наименование, номер и серия документа, подтверждающие его полномочия,

              сведения  об  организации, выдавшей документ)

     В  связи  с  моим  обращением  в  ГКУ  "Управление социальной защиты

населения N__" для  назначения  и  выплаты  единовременного  пособия  при

рождении  ребенка  даю  согласие  на обработку моих персональных данных в

ГКУ  "Управление  социальной  защиты населения N___" в  целях  и  объеме,

необходимых    для  назначения  и  выплаты  единовременного  пособия  при

рождении ребенка.

     "__"________ 20__г.               __________________________________

                                       (подпись заявителя, представителя)

     Заявление зарегистрировано:______ г. N__ ___________________________

                                              (подпись, Ф.И.О., должность

                                                     специалиста,

                                                 зарегистрировавшего

                                                        заявление)

_________________________________________________________________________

                                расписка

     Документы в количестве__ шт. принял, проверил специалист____________

     Дата приема заявления "__"_______20__ года

     Регистрационный N_____

     Телефон__________