Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Администрации города Кургана
N 9872 от 31 декабря 2015 года
"О внесении изменений в постановление Администрации
города Кургана от 23.08.2012 г. N 5936
"Об утверждении Административного регламента предоставления
Департаментом жилищно-коммунального хозяйства
и строительства Администрации города Кургана
муниципальной услуги "Прием заявлений, документов,
а также постановка на учет в качестве нуждающихся
в жилых помещениях"

Приложение 1
к Административному регламенту предоставления
Департаментом жилищно-коммунального хозяйства
и строительства Администрации города Кургана
муниципальной услуги "Прием заявлений, документов,
а также постановка на учет в качестве
нуждающихся в жилых помещениях"

                                     В Департамент жилищно-коммунального

                                               хозяйства и строительства

                                            Администрации города Кургана

                                     от гр-на__________________________,

                                     фамилия, имя, отчество полностью

                                     проживающего в городе Кургане с_____

                                     года

                                     по адресу:__________________________

                                     телефон рабочий_____________________

                                     телефон домашний____________________

                          Заявление

     о принятии на учет в качестве нуждающихся в жилом помещении

     Прошу (нужное указать):

     1.  признать  меня и членов моей семьи малоимущими и принять на учет

в  качестве  нуждающихся  в  жилом помещении, предоставляемом по договору

социального найма

     2.  принять  на  учет  в  качестве  нуждающихся  в  жилом помещении,

предоставляемом  по  договору  социального  найма,  так  как я отношусь к

определенной категории граждан:

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

       (указывается категория  граждан,    имеющая  в  соответствии  с

   законодательством право на предоставление жилого помещения по договору

                                    социального найма)

     По следующим основаниям:____________________________________________

     ____________________________________________________________________

     (указываются   основания  признания  граждан  нуждающимися  в  жилых

                              помещениях)

     Совместно проживающие члены семьи:______________ человек (а), из них

        (указать  ф.и.о.,  степень  родства совместно проживающего члена

семьи, дату рождения):___________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Сведения    о  действиях  и  гражданско-правовых  сделках  с  жилыми

помещениями,  совершение  которых привело к уменьшению размера занимаемых

жилых  помещений  или  к  их отчуждению за последние 5 лет предшествующие

подаче  заявления  (при  наличии  факта  продажи, обмена, мены, дарения и

др., указать дату):______________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     *    В   случае,  если  в  заявлении  указана  просьба  о  признании

малоимущими,   указывается  также  наименование  и  стоимость  имущества,

проданного  в течение 5 лет, предшествующих подаче заявления (входящего в

перечень  имущества,  подлежащего  налогообложению и учитываемого в целях

признания граждан малоимущими).

     Подтверждаю    (подтверждаем)    свое  согласие,  а  также  согласие

представляемого    (представляемых)    мною    лица   (лиц)  на  проверку

Департаментом    жилищно-коммунального    хозяйства    и    строительства

Администрации  города  Кургана  представленных  сведений о составе семьи,

месте жительства, условиях проживания, доходах, имуществе.

     Обязуюсь  (обязуемся)  уведомлять  в  течение  десяти  рабочих  дней

Департамент      жилищно-коммунального    хозяйства    и    строительства

Администрации  города Кургана об изменении сведений, содержащихся в ранее

представленных документах.

     Несу    (несем)    ответственность    за   полноту  и  достоверность

представленных сведений.

     Подтверждаю    (подтверждаем)    свое  согласие,  а  также  согласие

представляемого    (представляемых)    мною    лица  (лиц)  на  обработку

персональных данных в целях предоставления муниципальной услуги.

     "__"_____ 20__ г. Подпись заявителя__________________

     Подписи  всех проживающих совместно

     с заявителем дееспособных членов семьи:

     ________________________            _________________

           ф.и.о.                             подпись

     ________________________            _________________

           ф.и.о.                             подпись

     * заявление   от    имени    проживающих    совместно  с  заявителем

недееспособных членов семьи подписывается его законным представителем.