Приложение 1

Приложение 1
к приказу Департамента здравоохранения Курганской области
от 31.12.2015 года N 1473
"О внесении изменений в приказ Департамента
здравоохранения Курганской области
от 11 февраля 2014 года N 136
"Об утверждении форм документов при лицензировании
медицинской деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями, входящими
в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра "Сколково"),
фармацевтической деятельности и деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений"

"Приложение 13
к приказу Департамента здравоохранения Курганской области
от 11 февраля 2014 года N 136
"Об утверждении форм документов при лицензировании
медицинской деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями, входящими
в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра "Сколково"),
фармацевтической деятельности и деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений"

            ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КУРГАНСКОЙ ОБЛАСТИ

       (наименование органа государственного контроля (надзора)

_________________________                  ______________________________

(место составления акта)                       (дата составления акта)

                                           ______________________________

                                               (время составления акта)

                                АКТ ПРОВЕРКИ

             Департаментом здравоохранения Курганской области

         возможности выполнения юридическим лицом, индивидуальным

        предпринимателем лицензионных требований при осуществлении

                             (вид деятельности)

                                    N _____

     По адресу/адресам: _________________________________________________

                                 (место проведения проверки)

     На основании: ______________________________________________________

                    (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

     была проведена проверка в отношении: _______________________________

                            (плановая/внеплановая,документарная/выездная)

_________________________________________________________________________

          (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

         (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

     Юридический адрес/место жительства индивидуального предпринимателя:

_________________________________________________________________________

     Контактный телефон: ________________________________________________

     Дата и время проведения проверки:

     "___"______20__г. с ____ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин.

     Продолжительность ____ дней, часов _____.

  (заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,

        обособленных структурных подразделений юридического лица

           или при осуществлении деятельности индивидуального

                  предпринимателя по нескольким адресам)

     Общая продолжительность проверки: __________________________________

                                               (рабочих дней/часов)

     Акт составлен: Департаментом здравоохранения Курганской области

                (наименование органа государственного контроля (надзора)

     С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):

               (заполняется при проведении выездной проверки)

     ознакомлен _________________________________________________________

                         (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

     Дата и номер решения  прокурора  (его  заместителя)  о  согласовании

проведения проверки: ____________________________________________________

                (заполняется в случае необходимости согласования проверки

                                 с органами прокуратуры)

     Лицо(а), проводившее проверку: _____________________________________

       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

     должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку;

          в случае привлечения к участию в проверке экспертов,

       экспертных организаций указываются фамилии, имени, отчества

          (последнее - при наличии), должности экспертов и/или

        наименования экспертных организаций с указанием реквизитов

            свидетельства об аккредитации и наименование органа

                 по аккредитации, выдавшего свидетельство)

      При проведении проверки присутствовали:

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

          руководителя, иного должностного лица (должностных лиц)

            или уполномоченного представителя юридического лица,

      уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя,

        уполномоченного представителя саморегулируемой организации

    (в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации),

         присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

     В ходе проведения проверки:

     Выявлены    нарушения    обязательных   требований  или  требований,

установленных  муниципальными  правовыми  актами  (с  указанием положений

(нормативных) правовых актов): __________________________________________

            (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

     Выявлены  несоответствия  сведений,  содержащихся  в  уведомлении  о

начале  осуществления  отдельных  видов предпринимательской деятельности,

обязательным  требованиям  (с  указанием положений (нормативных) правовых

актов): _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Выявлены  факты  невыполнения  предписаний  органов государственного

контроля    (надзора),   органов  муниципального  контроля  (с  указанием

реквизитов выданных предписаний):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В    результате    проведенной   проверки  выявлено  соответствие/не

соответствие    заявленных  видов  медицинской  деятельности  действующим

лицензионным требованиям.

     Запись  в  Журнал  учета проверок юридического лица, индивидуального

предпринимателя,    проводимых    органами    государственного   контроля

(надзора),  органами  муниципального  контроля,  внесена (заполняется при

проведении выездной проверки)

______________________    _______________________________________________

(подпись проверяющего)         (подпись уполномоченного представителя

                                 юридического лица, индивидуального

                                предпринимателя, его уполномоченного

                                            представителя)

     Журнал    учета    проверок    юридического   лица,  индивидуального

предпринимателя,    проводимых    органами    государственного   контроля

(надзора),  органами  муниципального  контроля,  отсутствует (заполняется

при проведении выездной проверки):

______________________    _______________________________________________

(подпись проверяющего)         (подпись уполномоченного представителя

                                 юридического лица, индивидуального

                                предпринимателя, его уполномоченного

                                            представителя)

     Прилагаемые к акту документы _______________________________________

     Подписи лиц, проводивших проверку:

     С  актом  проверки  ознакомлен(а),  копию акта со всеми приложениями

получи- л(а):

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

        руководителя, иного должностного лица или уполномоченного

     представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя,

                     его уполномоченного представителя)

                                                  "___" _________20____г.

                                                  _______________________

                                                          (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ________________________

       (подпись уполномоченного должностного лица, проводившего проверку)