Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Администрации города Кургана
от 08.02.2016 г. N 670
"О внесении изменений в постановление Администрации
города Кургана от 12.05.2014 г. N 3453 "Об утверждении
Административного регламента предоставления
Департаментом социальной политики Администрации
города Кургана муниципальной услуги "Прием заявлений,
постановка детей на учет и предоставление мест
в образовательные учреждения, реализующие образовательную
программу дошкольного образования (детские сады)"

Приложение 1
к Административному регламенту предоставления Департаментом
социальной политики Администрации города Кургана муниципальной
услуги "Прием заявлений, постановка детей на учет и предоставление
мест в образовательные учреждения, реализующие образовательную
программу дошкольного образования (детские сады)"

                                    В Департамент социальной политики

                                        Администрации города Кургана

                                  От ____________________________________

                                              (ф.и.о. заявителя)

                                  _______________________________________

                                       (тип документа, удостоверяющего

                                    личность, дата, серия, номер, выдан,

                                                  дата выдачи)

                                  _______________________________________

                                   (документ, подтверждающий полномочия

                                   представителя, его реквизиты - если

                                         обращается представитель)

                                  зарегистрированного по адресу: ________

                                  _______________________________________

                                  Контактный телефон: ___________________

                                  e-mail: _______________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

 о постановке на учет для предоставления места в муниципальном дошкольном

                       образовательном учреждении

     Прошу предоставить моему (ей) сыну (дочери) ________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество

                                                         ребенка)

________________________________________________________________________,

 (дата рождения, тип документа, удостоверяющего личность ребенка, серия,

                           номер, выдан, дата выдачи)

зарегистрированного по адресу ___________________________________________

                                  (адрес регистрации ребенка по месту

                                 жительства или месту пребывания ребенка)

место в муниципальном дошкольном образовательном учреждении:

     по закрепленной территории _________________________________________

                                (указывается N, наименование учреждения)

     по выбору __________________________________________________________

                        (указывается N, наименование учреждения)

                          Дополнительная информация:

     Указать льготы, если они есть ______________________________________

_________________________________________________________________________

* Об изменениях   указанных    данных (адрес регистрации ребенка, наличие

льгот) обязуюсь сообщать в орган власти _________________________________

                                                     (подпись)

* О возможном отказе в предоставлении    места в муниципальном дошкольном

образовательном учреждении, в случае    непредоставления   в орган власти

информации об изменении данных по ребенку, ознакомлен

_________________________________________________________________________

                                 (подпись)

Подтверждаю    (подтверждаем)    свое    согласие,    а также    согласие

представляемого   (представляемых)      мною      лица (лиц) на обработку

персональных данных в целях предоставления муниципальной услуги.

"___" ______________ 20__ г.         ____________________________________

                                                    (подпись)