Приложение 1. Анкета кандидата в Общественный совет при Курганской областной Думе

Приложение 1
к Положению об Общественном совете
при Курганской областной Думе

                                 Анкета

                      (заполняется собственноручно)

                                                           /------------\

1. Фамилия _______________________________________________ |    Место   |

                                                           |     для    |

                                                           | фотографии |

Имя        _______________________________________________ |            |

                                                           |            |

Отчество   _______________________________________________ |            |

                                                           \------------/

2. Число, месяц, год и место рождения
3. Гражданство
4. Образование (когда и какие учебные заведения окончили) Квалификация по диплому
5. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательной или научной организации) Ученая степень, ученое звание
6. Участие в общественных объединениях(наименование общественного объединения)
7. Членство в политических партиях (наименование партии)

     8.  Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу

в  высших  и  средних  специальных  учебных  заведениях,  военную службу,

работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).

Должность, с указанием организации	Адрес, телефон организации

     9.  Государственные  награды, иные награды и знаки отличия, почетные

звания, поощрения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     10.  Домашний  адрес,  номер домашнего, рабочего, сотового телефона,

адрес электронной почты либо иной вид связи

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     11. Паспорт или документ, его заменяющий ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (серия, номер, кем и когда выдан)

     12. Дополнительные сведения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     "__" ____________ 20__ г.                Подпись ___________________