Приложение 2. Заявление на проведение аттестации с целью установления квалификационной категории (первой или высшей)

Приложение 2
к Административному регламенту предоставления
Департамента образования и науки Курганской области
по аттестации педагогических работников с целью установления
квалификационной категории (первой или высшей)

                                  В Аттестационную комиссию по аттестации

                                   педагогических работников организаций,

                             осуществляющих образовательную деятельность,

                                находящихся в ведении Курганской области,

                                      муниципальных и частных организаций

                             от _________________________________________

                                             (Ф.И.О. полностью)

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                                  (должность, место работы полностью)

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                          ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу аттестовать меня в 20___ году на _____________________________

квалификационную категорию по должности

_________________________________________________________________________

     В настоящее время имею ____________ квалификационную категорию, срок

ее действия до либо квалификационной категории не имею.

_________________________________________________________________________

     Прошу  включить  (либо не включать)   (нужное подчеркнуть)  в график

проведения электронного тестирования.

     Сообщаю о себе следующие сведения:

образование  (когда и какое образовательное  учреждение профессионального

образования окончил, полученная специальность и квалификация):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Стаж педагогической работы ______ лет, в данной должности _____ лет,

в данном учреждении ______ лет, общий трудовой стаж ______ лет.

     Имею следующие награды, звания, ученую степень, ученое звание: _____

_________________________________________________________________________

     Аттестацию  на заседании  Аттестационной  комиссии  прошу провести в

моем присутствии (без моего присутствия) (нужное подчеркнуть)

     С   порядком   проведения   аттестации   педагогических   работников

организаций, осуществляющих образовательную деятельность, ознакомлен (а).

     "___" _____________ 20___ г.                    Подпись ____________

Телефон дом. ___________________          Телефон сл. ___________________

________________

     * Педагогический  работник  несет  ответственность за достоверность

информации, представленной в заявлении.