Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 3
к Административному регламенту предоставления Главным управлением
социальной защиты населения Курганской области государственной услуги
по назначению и выплате ежемесячного пособия беременным женщинам
и единовременного пособия при рождении (усыновлении) ребенка
Начальнику филиала Главного управления
социальной защиты населения Курганской
области - отдела социальной защиты
населения по _________________________
(городу району)
от ___________________________________
______________________________________
Паспорт серия __________ N ___________
______________________________________
(кем выдан, дата выдачи)
Адрес ________________________________
______________________________________
Адрес электронной почты ______________
______________________________________
Телефон ______________________________
Дата рождения ________________________
Заявление
В соответствии с Законом Курганской области от 9 марта 2007 года N
232 "О мерах по улучшению демографической ситуации в Курганской области"
прошу назначить мне единовременное пособие при рождении (усыновлении)
ребенка.
Ранее единовременное пособие ______________________________________.
(назначалось, не назначалось)
Единовременное пособие прошу выплатить мне через отделение связи
N ____, кредитную организацию ___________________________ на лицевой счет
N ______________________________________.
К настоящему заявлению прилагаю:
- документы, подтверждающие рождение ребенка (детей), - ___шт.;
- документ, подтверждающий совместное проживание ребенка с родителем
(лицом, его заменяющим), - ___шт.;
- документ, подтверждающий установление над ребенком опеки, - ___шт.
Уведомление о назначении единовременного пособия прошу направить ___
________________________________________________________________________.
(по почте, по электронной почте)
Сведения о представителе: __________________________________________
(Ф.И.О., адрес, данные паспорта,
________________________________________________________________________.
наименование, номер и серия документа, подтверждающие его полномочия,
сведения об организации, выдавшей документ)
В связи с моим обращением в филиал Главного управления социальной
защиты населения Курганской области для назначения и выплаты
единовременного пособия при рождении (усыновлении) ребенка даю согласие
на обработку моих персональных данных в филиале Главного управления
социальной защиты населения Курганской области в целях и объеме,
необходимых для назначения и выплаты единовременного пособия при
рождении (усыновлении) ребенка.
"__" _________ 20__ г. ____________________________________
(подпись заявителя, представителя)
Заявление
зарегистрировано: ____ г. N __ _________________________________
(подпись, Ф.И.О., должность
специалиста, зарегистрировавшего
заявление)
_________________________________________________________________________
расписка
Заявление, документы принял, проверил специалист ___________________
Дата приема заявления "__" ___________ 20 ____ года
Регистрационный N ______
Телефон ________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.